Trichology

Société thoracique américaine officielle / Centers for Disease Control et Lignes directrices de pratique clinique de prévention / maladies infectieuses de l’Amérique: Traitement de la tuberculose pharmacosensible

L’American Thoracic Society, Centres de contrôle et de prévention des maladies, et

Infectious Diseases Society of America a parrainé conjointement le développement de cette

directive pour le traitement de la tuberculose pharmacosensible, qui est également

approuvé par la European Respiratory Society et la US National Tuberculosis

Représentants de l’Association des contrôleurs de l’American Academy of

Pédiatrie, la Société canadienne de thoracologie, l’Union internationale contre la

Tuberculose et Maladies respiratoires, et l’Organisation mondiale de la Santé

participé à l’élaboration de la ligne directrice. Cette ligne directrice

recommandations sur la prise en charge clinique et sanitaire de la tuberculose

enfants et adultes dans des milieux où des cultures mycobactériennes, moléculaires et

tests de susceptibilité aux médicaments phénotypiques, et des études radiographiques, entre autres

outils de diagnostic, sont disponibles sur une base régulière Pour toutes les recommandations,

des revues de la littérature ont été effectuées, suivies d’une discussion par un comité d’experts

selon le classement des recommandations, l’évaluation, le développement et

Méthodologie d’évaluation Compte tenu des implications du diagnostic rapide sur la santé publique

et une prise en charge efficace de la tuberculose, le traitement multidrogue empirique

initié dans presque toutes les situations dans lesquelles la tuberculose active est suspectée

Des caractéristiques supplémentaires telles que la présence de comorbidités, la sévérité

la maladie et la réponse au traitement influencent les décisions de gestion

recommandations sur l’utilisation de stratégies de gestion de cas, y compris

traitement observé, régime et sélection posologique chez les adultes et les enfants

intermittent, traitement de la tuberculose en présence d’infection par le VIH

durée du traitement antituberculeux et moment de l’instauration du traitement antirétroviral

traitement, ainsi que le traitement de la maladie extrapulmonaire

système, péricardique entre autres sites sont fournis Le développement de plus

schémas thérapeutiques puissants et mieux tolérés, optimisation de l’exposition aux médicaments

médicaments composants, la gestion optimale de la tuberculose dans des populations particulières,

l’identification de biomarqueurs précis de l’effet du traitement, et l’évaluation de

les nouvelles stratégies de mise en œuvre des schémas thérapeutiques sur le terrain restent des domaines prioritaires

pour la recherche Voir la version en ligne en texte intégral du document pour les détails

discussion sur la prise en charge de la tuberculose et recommandations pour

entraine toi

Mycobacterium tuberculosis, infections à VIH, agents antituberculeux, prise en charge des cas, santé publique

RÉSUMÉ

L’American Thoracic Society ATS, Centres pour le contrôle et la prévention des maladies

CDC, et Société des maladies infectieuses de l’Amérique IDSA parrainé conjointement le

le développement de cette ligne directrice sur le traitement de la tuberculose pharmacosensible,

qui est également approuvé par l’European Respiratory Society ERS et le National

Association des Contrôleurs de la Tuberculose NTCA Cette directive fournit des recommandations

sur la prise en charge clinique et sanitaire de la tuberculose chez les enfants et les adultes

dans les milieux où les cultures mycobactériennes, médicament moléculaire et phénotypique

tests de susceptibilité, et les études radiographiques, entre autres outils de diagnostic, sont

disponible sur une base régulière Neuf populations PICO, intervention, comparateurs,

questions de résultats et recommandations associées, élaborées à partir des données probantes

qui a été évalué en utilisant le classement GRADE de l’évaluation des recommandations, le développement,

et méthodologie d’évaluation , sont résumés ci-dessous.

un panel d’experts sélectionnés, sélectionnés pour les conflits d’intérêts, y compris des spécialistes

en médecine pulmonaire, maladies infectieuses, pharmacocinétique, pédiatrie, primaire

soins, la santé publique, et la méthodologie d’examen systématique ont été assemblés et utilisés GRADE

méthodes pour évaluer la certitude dans la preuve aussi connu comme la qualité de

la preuve et la force des recommandations se trouvent à l’annexe A: Méthodes et

Tableau Ce résumé est un

version condensée des recommandations du panel Discussion détaillée supplémentaire de

la prise en charge de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire est disponible dans

version en texte intégral de cette directive

Tableau Interprétation du classement «fort» et «conditionnel» des recommandations

Évaluation, développement et recommandations basées sur l’évaluation Implications pour: Forte recommandation Conditionnel

Recommandation Patients La plupart des personnes dans cette situation

veulent le plan d’action recommandé, et seulement une petite proportion

ne serait pas la majorité des individus dans ce

situation voudrait le plan d’action suggéré, mais beaucoup

pas les cliniciens La plupart des individus devraient recevoir

intervention Adhésion à cette recommandation selon le

la ligne directrice pourrait être utilisée comme critère de qualité ou performance

indicateur Les aides à la décision formelles ne seront probablement pas nécessaires

les individus prennent des décisions en accord avec leurs valeurs et

préférences Reconnaître que différents choix seront

approprié pour les patients individuels et que vous devez aider chaque

patient arrive à une décision de gestion compatible avec son

valeurs et préférences Les aides à la décision peuvent être utiles pour aider

les individus à prendre des décisions compatibles avec leurs valeurs et

Préférences Politique La recommandation peut être adoptée comme politique

dans la plupart des cas, l’élaboration des politiques nécessitera un débat

et implication des différentes parties prenantes Implications pour: Forte recommandation Conditionnel

Recommandation Patients La plupart des personnes dans cette situation

veulent le plan d’action recommandé, et seulement une petite proportion

ne serait pas la majorité des individus dans ce

situation voudrait le plan d’action suggéré, mais beaucoup

pas les cliniciens La plupart des individus devraient recevoir

intervention Adhésion à cette recommandation selon le

la ligne directrice pourrait être utilisée comme critère de qualité ou performance

indicateur Les aides à la décision formelles ne seront probablement pas nécessaires

les individus prennent des décisions en accord avec leurs valeurs et

préférences Reconnaître que différents choix seront

approprié pour les patients individuels et que vous devez aider chaque

patient arrive à une décision de gestion compatible avec son

valeurs et préférences Les aides à la décision peuvent être utiles pour aider

les individus à prendre des décisions compatibles avec leurs valeurs et

Préférences Politique La recommandation peut être adoptée comme politique

dans la plupart des cas, l’élaboration des politiques nécessitera un débat

et implication des différents intervenants Source: Évaluation des évaluations, élaboration et évaluation des recommandations

Groupe de travail View Large

OBJECTIFS DE LA THÉRAPIE ANTITUBERCULOSE

Le traitement de la tuberculose est axé à la fois sur la guérison du patient individuel et

minimiser la transmission de Mycobacterium tuberculosis à d’autres

Ainsi, le succès du traitement de la tuberculose présente des avantages à la fois pour

patient individuel et la communauté dans laquelle réside le patient. Les objectifs de la thérapie antituberculeuse sont de réduire rapidement le nombre

bacilles en croissance active chez le patient, ce qui diminue la gravité de la maladie,

prévenir la mort et arrêter la transmission de M tuberculose;

éradiquer les populations de bacilles persistants afin d’obtenir une guérison durable

prévenir les rechutes après l’achèvement du traitement; et pour empêcher l’acquisition de

La décision d’instaurer une chimiothérapie combinée contre la tuberculose repose sur

Facteurs cliniques, radiologiques, de laboratoire, de santé et de santé publique Figure En outre, le jugement clinique et le

l’indice de suspicion de tuberculose est essentiel pour prendre la décision d’initier

Par exemple, chez les patients enfants et adultes qui, sur la base de ces

considérations, ont une forte probabilité de contracter la tuberculose ou sont gravement malades

avec un trouble suspect pour la tuberculose, un traitement empirique avec un régime-médicament

Tables et devrait être lancé rapidement même avant que les résultats

des bacilles acido-alcoolo-résistants, microscopie des frottis, tests moléculaires et mycobactériens

la culture sont connus

Tableaux de médicaments pour la tuberculose pulmonaire confirmée microbiologiquement

par Organismes sensibles aux médicaments Régime Intensif Phase Phase de continuation Gamme de doses totales Commentairesc, d Efficacité du régime Médicament Intervalle et Doseb Durée minimum Médicaments Intervalle et

Doseb, c Durée minimum INHRIFPZAEMB d / wk pour les doses wk, ou d / wk

pour les doses wk INHRIF d / wk pour les doses wk, ou

d / wk pour les doses wk – Ceci est le régime préféré pour les patients

avec une tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée. Grand-parent INHRIFPZAEMB d / wk pour les doses wk, ou d / wk

pour les doses wk INHRIF fois par semaine pour les doses wk – Préféré régime alternatif dans les situations

dans lequel DOT plus fréquent pendant la phase de continuation est difficile à

atteindre INHRIFPZAEMB fois par semaine pour les doses wk INHRIF fois par semaine pour les doses wk Utiliser le régime avec prudence chez les patients avec

VIH et / ou maladie cavitaire Les doses manquées peuvent entraîner un traitement

échec, rechute, et résistance acquise aux médicaments INHRIFPZAEMB d / wk pour les doses puis deux fois par semaine pour

dosese INHRIF Deux fois par semaine pour les doses wk Ne pas utiliser deux fois par semaine

Les patients infectés par le VIH ou les patients à frottis positif et / ou

maladie cavitaire Si les doses sont manquées, alors la thérapie est équivalente à

une fois par semaine, ce qui est inférieur Phase thérapeutique Phase de continuation Gamme de doses totales Commentairesc, d Efficacité du régime Intervalle de médicament et Doseb Intervalle de durée minimum

Doseb, c Durée minimum INHRIFPZAEMB d / wk pour les doses wk, ou d / wk

pour les doses wk INHRIF d / wk pour les doses wk, ou

d / wk pour les doses wk – Ceci est le régime préféré pour les patients

avec une tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée. Grand-parent INHRIFPZAEMB d / wk pour les doses wk, ou d / wk

pour les doses wk INHRIF fois par semaine pour les doses wk – Préféré régime alternatif dans les situations

dans lequel DOT plus fréquent pendant la phase de continuation est difficile à

atteindre INHRIFPZAEMB fois par semaine pour les doses wk INHRIF fois par semaine pour les doses wk Utiliser le régime avec prudence chez les patients avec

VIH et / ou maladie cavitaire Les doses manquées peuvent entraîner un traitement

échec, rechute, et résistance acquise aux médicaments INHRIFPZAEMB d / wk pour les doses puis deux fois par semaine pour

dosese INHRIF Deux fois par semaine pour les doses wk Ne pas utiliser deux fois par semaine

Les patients infectés par le VIH ou les patients à frottis positif et / ou

maladie cavitaire Si les doses sont manquées, alors la thérapie est équivalente à

une fois par semaine, ce qui est inférieur Abréviations: DOT, traitement directement observé; EMB, éthambutol; HIV,

virus de l’immunodéficience humaine; INH, isoniazide; PZA, pyrazinamide; RIF,

rifampina D’autres combinaisons peuvent être appropriées dans certaines

conditions; des détails supplémentaires sont fournis dans la section

«Schémas thérapeutiques recommandés» b Lorsque le DOT est utilisé, les médicaments peuvent être administrés plusieurs jours par semaine

nombre nécessaire de doses ajusté en conséquence Bien qu’il n’y ait pas

des études qui se comparent aux doses quotidiennes, une vaste expérience

indique que ce serait une pratique efficace DOT devrait être utilisé lorsque

les médicaments sont administrés & lt; Selon l’opinion d’un expert, les patients ayant une cavitation initiale

radiographie thoracique et cultures positives à la fin des mois de

la thérapie devrait recevoir une prolongation de -mois-semaine biphasée pyridoxine vitamine B, – mg / jour, est donnée avec INH à

toutes les personnes à risque de neuropathie, par exemple les femmes enceintes; allaitement maternel

les nourrissons; les personnes vivant avec le VIH; les patients atteints de diabète, d’alcoolisme,

la malnutrition ou l’insuffisance rénale chronique; ou des patients avec un âge avancé

Pour les patients atteints de neuropathie périphérique, les experts recommandent d’augmenter

pyridoxine dose à mg / joure Voir

Alternativement, certains programmes américains de lutte contre la tuberculose ont administré

régimes de phase intensive jours par semaine pour les doses semaines, puis

deux fois par semaine pour les dosesVoir Grand

Tableau Dosesa des médicaments antituberculeux pour adultes et

Préparations médicamenteuses chez les enfants Population Quotidienne Une fois par semaine Deux fois par semaine Trois fois par semaine Médicaments de première intention Comprimés d’isoniazide mg, mg, mg; élixir

mg / ml; solution aqueuse mg / mL par voie intraveineuse ou

injection intramusculaire Remarque: Pyridoxine vitamine B, –

mg / jour, est donné avec INH à toutes les personnes à risque de neuropathie, par exemple,

femmes enceintes; nourrissons allaités; les personnes vivant avec le VIH; les patients

avec le diabète, l’alcoolisme, la malnutrition ou l’insuffisance rénale chronique;

ou patients avec un âge avancé Pour les patients avec un périphérique

neuropathie, les experts recommandent d’augmenter la dose de pyridoxine

mg / j Adultes mg / kg typiquement mg ​​mg / kg typiquement mg ​​mg / kg typiquement mg ​​mg / kg typiquement mg ​​Enfants – mg / kg … – mg / kg … b Capsule de rifampicine mg, mg Poudre peut être

en suspension pour administration orale Solution aqueuse pour

injection intraveineuse Adultes mg / kg en général mg … mg / kg en général mg mg / kg en général mg Enfants – mg / kg … – mg / kg … b Capsule de rifabutine mg Adultes mg / kg généralement mg ​​… Non recommandé Non recommandé Enfants Dosage approprié pour les enfants

inconnue Estimé à mg / kg comprimé de Rifapentine mg pellicule enrobée Adultes – mg / kg … … Enfants Tuberculose active: pour

enfants ≥ ans, même dose que pour les adultes, administrée une fois

Rifapentine hebdomadaire n’est pas approuvé par la FDA pour le traitement des

la tuberculose chez les enfants & lt; y d’âge Pyrazinamide comprimé mg marqué Adultes Voir tableau … Voir tableau Voir tableau Enfants – mg / kg … mg / kg … b Ethambutol comprimé mg; mg Adultes Voir tableau … Voir tableau Voir Tableau Enfants – mg / kg … mg / kg … b Médicaments de deuxième intention Cyclosérine Capsule mg Adultes – mg / kg total en général – mg une fois

ou deux fois par jour Les données sont insuffisantes

soutenir l’administration intermittente Enfants – mg / kg total divisé – fois

Ethionamide comprimé mg par jour Adultes – mg / kg total habituellement – mg une fois

ou deux fois par jour Les données sont insuffisantes

soutenir l’administration intermittente Enfants – mg / kg total divisé – fois

solution aqueuse de streptomycine quotidienne g flacons pour IM ou IV

Administration Adultes mg / kg par jour Certains cliniciens

Préférez mg / kg fois par semainePatients avec diminution de la fonction rénale

fonction peut nécessiter que la dose en mg / kg soit donnée seulement

hebdomadaire pour permettre le dédouanement Enfants – mg / kg … – mg / kgi … Amikacin / kanamycine Solution aqueuse mg et g flacons pour

Administration IM ou IV Adultes mg / kg par jour Quelques cliniciens

Préférez mg / kg fois par semainePatients avec diminution de la fonction rénale

fonction, y compris les patients plus âgés, peut nécessiter la dose de mg / kg

être donné seulement des fois par semaine pour permettre le dédouanement Enfants – mg / kg … – mg / kgi … Solution aqueuse de capreomycine g flacons pour IM ou IV

Administration Adultes mg / kg par jour Certains cliniciens

Préférez mg / kg fois par semainePatients avec diminution de la fonction rénale

fonction, y compris les patients plus âgés, peut nécessiter la dose de mg / kg

être donné seulement des fois par semaine pour permettre le dédouanement Enfants – mg / kg … – mg / kgi … Para-amino-salicylique Les granules g peuvent être mélangés dans et

ingéré avec des granules de nourriture molle ne doit pas être mâché

mg sont encore disponibles dans certains pays, mais pas dans

États-Unis Une solution pour l’administration intraveineuse est disponible

Europe Adultes – g total généralement mg ​​- fois

Tous les jours Il y a des données insuffisantes pour

soutenir l’administration intermittente Enfants – mg / kg total généralement divisé

mg / kg administrés quotidiennement Levofloxacin comprimés mg, mg, mg; aqueux

solution mg de flacons pour injection intraveineuse Adultes – mg par jour Les données sont insuffisantes pour

soutenir l’administration intermittente Enfants La dose optimale n’est pas

connu, mais les données cliniques suggèrent – mg / kg Comprimés de Moxifloxacine mg; solution aqueuse

mg / mL pour injection intraveineuse Adultes mg tous les jours Les données sont insuffisantes pour

soutenir l’administration intermittentej Enfants La dose optimale n’est pas

Certains experts utilisent mg ​​/ kg par jour, mais le manque de

les formulations rendent difficile un tel titrage Viser le sérum

Des concentrations de – μL / mL h postdose sont proposées par des experts

cible raisonnable Préparation de la préparation Population Quotidienne Une fois par semaine Deux fois par semaine Trois fois par semaine Médicaments de première intention Comprimés d’isoniazide mg, mg, mg; élixir

mg / ml; solution aqueuse mg / mL par voie intraveineuse ou

injection intramusculaire Remarque: Pyridoxine vitamine B, –

mg / jour, est donné avec INH à toutes les personnes à risque de neuropathie, par exemple,

femmes enceintes; nourrissons allaités; les personnes vivant avec le VIH; les patients

avec le diabète, l’alcoolisme, la malnutrition ou l’insuffisance rénale chronique;

ou patients avec un âge avancé Pour les patients avec un périphérique

neuropathie, les experts recommandent d’augmenter la dose de pyridoxine

mg / j Adultes mg / kg typiquement mg ​​mg / kg typiquement mg ​​mg / kg typiquement mg ​​mg / kg typiquement mg ​​Enfants – mg / kg … – mg / kg … b Capsule de rifampicine mg, mg Poudre peut être

en suspension pour administration orale Solution aqueuse pour

injection intraveineuse Adultes mg / kg en général mg … mg / kg en général mg mg / kg en général mg Enfants – mg / kg … – mg / kg … b Capsule de rifabutine mg Adultes mg / kg généralement mg ​​… Non recommandé Non recommandé Enfants Dosage approprié pour les enfants

inconnue Estimé à mg / kg comprimé de Rifapentine mg pellicule enrobée Adultes – mg / kg … … Enfants Tuberculose active: pour

enfants ≥ ans, même dose que pour les adultes, administrée une fois

Rifapentine hebdomadaire n’est pas approuvé par la FDA pour le traitement des

la tuberculose chez les enfants & lt; y d’âge Pyrazinamide comprimé mg marqué Adultes Voir tableau … Voir tableau Voir tableau Enfants – mg / kg … mg / kg … b Ethambutol comprimé mg; mg Adultes Voir tableau … Voir tableau Voir Tableau Enfants – mg / kg … mg / kg … b Médicaments de deuxième intention Cyclosérine Capsule mg Adultes – mg / kg total en général – mg une fois

ou deux fois par jour Les données sont insuffisantes

soutenir l’administration intermittente Enfants – mg / kg total divisé – fois

Ethionamide comprimé mg par jour Adultes – mg / kg total habituellement – mg une fois

ou deux fois par jour Les données sont insuffisantes

soutenir l’administration intermittente Enfants – mg / kg total divisé – fois

solution aqueuse de streptomycine quotidienne g flacons pour IM ou IV

Administration Adultes mg / kg par jour Certains cliniciens

Préférez mg / kg fois par semainePatients avec diminution de la fonction rénale

fonction peut nécessiter que la dose en mg / kg soit donnée seulement

hebdomadaire pour permettre le dédouanement Enfants – mg / kg … – mg / kgi … Amikacin / kanamycine Solution aqueuse mg et g flacons pour

Administration IM ou IV Adultes mg / kg par jour Quelques cliniciens

Préférez mg / kg fois par semainePatients avec diminution de la fonction rénale

fonction, y compris les patients plus âgés, peut nécessiter la dose de mg / kg

être donné seulement des fois par semaine pour permettre le dédouanement Enfants – mg / kg … – mg / kgi … Solution aqueuse de capreomycine g flacons pour IM ou IV

Administration Adultes mg / kg par jour Certains cliniciens

Préférez mg / kg fois par semainePatients avec diminution de la fonction rénale

fonction, y compris les patients plus âgés, peut nécessiter la dose de mg / kg

être donné seulement des fois par semaine pour permettre le dédouanement Enfants – mg / kg … – mg / kgi … Para-amino-salicylique Les granules g peuvent être mélangés dans et

ingéré avec des granules de nourriture molle ne doit pas être mâché

mg sont encore disponibles dans certains pays, mais pas dans

États-Unis Une solution pour l’administration intraveineuse est disponible

Europe Adultes – g total généralement mg ​​- fois

Tous les jours Il y a des données insuffisantes pour

soutenir l’administration intermittente Enfants – mg / kg total généralement divisé

mg / kg administrés quotidiennement Levofloxacin comprimés mg, mg, mg; aqueux

solution mg de flacons pour injection intraveineuse Adultes – mg par jour Les données sont insuffisantes pour

soutenir l’administration intermittente Enfants La dose optimale n’est pas

connu, mais les données cliniques suggèrent – mg / kg Comprimés de Moxifloxacine mg; solution aqueuse

mg / mL pour injection intraveineuse Adultes mg tous les jours Les données sont insuffisantes pour

soutenir l’administration intermittentej Enfants La dose optimale n’est pas

Certains experts utilisent mg ​​/ kg par jour, mais le manque de

les formulations rendent difficile un tel titrage Viser le sérum

Des concentrations de – μL / mL h postdose sont proposées par des experts

cible raisonnable Abréviations: FDA, US Food and Drug Administration; VIH, humain

virus de l’immunodéficience; IM, intramusculaire; INH, isoniazide; IV,

intravenousa Un dosage basé sur le poids réel est acceptable chez les patients

ne sont pas obèses Pour les patients obèses & gt;% au-dessus du poids corporel idéal

[IBW], le dosage basé sur IBW peut être préféré pour les doses initiales.

les cliniciens préfèrent un IBW IBW modifié [× poids réel – IBW]

comme c’est fait pour les doses initiales d’aminoglycoside Parce que la drogue de la tuberculose

dosage pour les patients obèses n’a pas été établi, médicament thérapeutique

la surveillance peut être envisagée chez ces patientsb Aux fins du présent document, la posologie chez l’adulte commence à l’âge

années ou à un poids de & gt; kg chez les jeunes enfants Les doses optimales

pour la thérapie trois fois par semaine chez les enfants et les adolescents n’ont pas été

Certains experts utilisent chez les adolescents les mêmes doses que

recommandé pour les adultes et pour les jeunes enfants les mêmes doses

recommandé pour un traitement bi-hebdomadairec. Des doses plus élevées de rifampicine, actuellement aussi élevées que mg / kg, sont

étant étudié dans des essais cliniques, la dose de rifabutine peut devoir être ajustée

l’utilisation concomitante d’inhibiteurs de protéase ou de non nucléosidique inverse

transcriptase inhibitorse TBTC étude utilisé rifapentine RPT dosage de mg / kg dans

la phase de continuation du traitement de la maladie active Cependant, RIFAQUIN et

PRÉVENIR la tuberculose en toute sécurité avec des doses plus élevées de RPT administrées une fois par semaine

Doses quotidiennes de mg

RPT sont étudiés dans des essais cliniques pour la tuberculose active

En tant qu’approche pour éviter la toxicité oculaire à l’éthambutol EMB,

certains cliniciens utilisent un régime anti-drogue: INH, rifampicine et pyrazinamide

dans les premiers mois de traitement pour les enfants qui sont

VIH-non infectés, n’ont pas d’antécédents de traitement antituberculeux, vivent

dans une zone de faible prévalence de la tuberculose pharmacorésistante, et n’ont pas de

l’exposition à un individu d’une zone de forte prévalence de

tuberculose pharmacorésistante Cependant, parce que la prévalence et la

tuberculose pharmacorésistante peut être difficile à établir, le

American Academy of Pediatrics et la plupart des experts comprennent EMB dans le cadre de

le régime en phase intensive pour les enfants atteints de tuberculose Les cliniciens expérimentés avec l’utilisation de la cyclosérine suggèrent

en commençant par mg une fois par jour et en augmentant graduellement comme toléré

Les concentrations sériques sont souvent utiles pour déterminer les

Chez un patient donné, peu de patients tolèrent un mg deux fois par jour. L’éthionamide peut être administré à l’heure du coucher ou lors d’un repas principal.

une tentative de réduire les nausées Cliniciens expérimentés avec l’aide

l’éthionamide suggère de commencer par mg une fois par jour et progressivement

augmentation des concentrations sériques tolérées peut être utile

déterminer la dose appropriée pour un patient donné Peu de patients

tolérer mg deux fois par jouri Modifié de la dose intermittente adulte de mg / kg, et

en tenant compte de la plus grande teneur en eau corporelle totale et de l’élimination plus rapide des

médicaments injectables chez la plupart des enfants La posologie peut être guidée par le sérum

L’essai de RIFAQUIN a étudié un régime de mois Daily isoniazid

a été remplacé par mg de moxifloxacine par jour pendant les premiers mois,

suivi par des doses hebdomadaires de moxifloxacine en mg et de RPT

les mois restants Deux cent douze patients ont été étudiés chaque

dose de RPT a été précédée d’un repas d’œufs durs et de pain

Ce régime a été montré pour être non inférieur à un standard quotidien

administré-régime de mois Agrandir

Figure Vue largeDisque de téléchargementFacteurs à prendre en compte pour décider d’initier un traitement de manière empirique

tuberculose active TB avant confirmation microbiologique

Abréviations: AFB, bacilles acido-alcoolo-résistants; VIH, virus de l’immunodéficience humaine;

TLIG, essai de libération d’interféron-y; Mtb, Mycobacterium

tuberculose; TNF, facteur de nécrose tumorale; TST, peau tuberculinique

testFigure View largeDownload slideFacteurs à considérer pour décider d’initier un traitement de manière empirique

tuberculose active TB avant confirmation microbiologique

Abréviations: AFB, bacilles acido-alcoolo-résistants; VIH, virus de l’immunodéficience humaine;

TLIG, essai de libération d’interféron-y; Mtb, Mycobacterium

tuberculose; TNF, facteur de nécrose tumorale; TST, peau tuberculinique

testSixty-cinq années d’enquête, y compris de nombreux essais cliniques, ont régulièrement

soutenu la nécessité de traiter avec plusieurs médicaments pour atteindre ces traitements

objectifs, minimiser la toxicité des médicaments et maximiser la probabilité de traitement

achèvement Le succès du traitement médicamenteux, cependant, dépend de

de nombreux facteurs, et de nombreuses études ont montré un risque accru de rechute parmi

les patients présentant des signes de maladie plus étendue, à savoir, la cavitation ou plus étendue

maladie sur une radiographie thoracique , et / ou réponse plus lente au traitement, c.-à-d.

conversion à – mois [,,,]

ORGANISATION ET SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

En raison des implications pour la santé publique d’un diagnostic rapide et d’un traitement efficace

de la tuberculose, la plupart des pays à faible incidence désignent un

l’agence en tant qu’autorité légale pour contrôler la tuberculose

L’organisation optimale du traitement antituberculeux nécessite souvent la coordination de

secteurs public et privé Dans la plupart des contextes, un patient reçoit un dossier de santé publique

gestionnaire qui évalue les besoins et les obstacles qui peuvent interférer avec l’observance du traitement

Avec l’entrée active du

les patients et les fournisseurs de soins de santé, le gestionnaire de cas, avec le patient,

élabore un «plan de gestion de cas» individualisé avec des interventions visant à

besoins identifiés et obstacles voir la question du PICO et l’annexe B supplémentaire, Profils de preuves – Le moins restrictif

les interventions de santé publique efficaces sont utilisées pour atteindre l’observance,

équilibre entre les droits du patient et la sécurité publique.

traitement de la tuberculose nécessite plusieurs médicaments pour plusieurs mois, il est

crucial que le patient soit impliqué de manière significative dans la prise de décisions

concernant la surveillance du traitement et la prise en charge globale Les normes internationales ont été

développé qui soulignent également l’importance d’utiliser des approches centrées sur le patient

la prise en charge de la tuberculose Les considérations clés lors de l’élaboration d’un plan de prise en charge comprennent l’amélioration

« Alphabétisation thérapeutique » en éduquant le patient sur la tuberculose et son traitement,

y compris les effets indésirables possibles ; discuter de prévu

les résultats du traitement, en particulier la capacité à guérir le patient de la maladie;

revoir les méthodes d’appui à l’observance et les plans d’évaluation de la

thérapie; et discuter de l’infectiosité et des mesures de contrôle des infections en utilisant

terminologie appropriée à la culture, à la langue, à l’âge et au niveau de lecture

le patient Pour

patients non anglophones, l’utilisation de services d’interprètes médicaux est préférable

sur l’utilisation de la famille ou des amis comme interprètes Les informations pertinentes devraient être renforcées à chaque visite.

Les éléments du plan de gestion de cas comprennent, sans s’y limiter, la mise sur pied

rappels aux patients et systèmes de suivi des rendez-vous manqués [, -], utilisation d’incitations et de facilitateurs , visites sur le terrain et à domicile , et intégration et coordination des soins de la tuberculose avec le

soins primaires et spécialisés du patient, y compris les services de santé mentale, si

approprié et demandé par le patient Table

Tableau Composantes possibles d’un traitement multifacette axé sur le patient

Encouragements à la stratégie Interventions pour aider le patient à

achever la thérapie Interventions pour motiver le patient,

adaptés aux souhaits et aux besoins individuels des patients et, par conséquent,

significatif pour le patient Bons de transport Bons d’alimentation ou collations et repas Heures et endroits pratiques de la clinique Coupons de restaurants et d’épiceries Personnel de la clinique qui parle les langues de

les populations ont servi Assistance pour trouver ou fournir

logement Systèmes de rappel et suivi des ratés

nominations Vêtements ou autres produits personnels Références d’assistance sociale pour

traitement de la toxicomanie et des conseils, le logement, et d’autres

services Livres Travailleurs de proximité bilingues / biculturels

nécessaire; peut fournir de nombreux services liés au maintien du patient

l’observance, y compris la fourniture d’un traitement directement observé,

suivi des rendez-vous manqués, suivi mensuel,

le transport, la collecte des expectorations, l’assistance sociale et

renforcement éducatif Stipends Intégration des soins pour la tuberculose avec

prendre soin d’autres conditions Contrat patient Facilitateurs Incitations Interventions pour aider le patient

achever la thérapie Interventions pour motiver le patient,

adaptés aux souhaits et aux besoins individuels des patients et, par conséquent,

significatif pour le patient Bons de transport Bons d’alimentation ou collations et repas Heures et endroits pratiques de la clinique Coupons de restaurants et d’épiceries Personnel de la clinique qui parle les langues de

les populations ont servi Assistance pour trouver ou fournir

logement Systèmes de rappel et suivi des ratés

nominations Vêtements ou autres produits personnels Références d’assistance sociale pour

traitement de la toxicomanie et des conseils, le logement, et d’autres

services Livres Travailleurs de proximité bilingues / biculturels

nécessaire; peut fournir de nombreux services liés au maintien du patient

l’observance, y compris la fourniture d’un traitement directement observé,

suivi des rendez-vous manqués, suivi mensuel,

le transport, la collecte des expectorations, l’assistance sociale et

renforcement éducatif Stipends Intégration des soins pour la tuberculose avec

prendre soin d’autres affections Patient contract View LargePICO Question: Est-ce que l’ajout d’interventions de gestion de cas à la thérapie curative

améliorer les résultats par rapport à la thérapie curative seul parmi les patients avec

tuberculose La prise en charge des cas est définie comme l’éducation / conseil du patient,

visites sur le terrain / à domicile, intégration / coordination des soins avec des spécialistes et des médecins

accueil, rappels aux patients et incitatifs / facilitateurs Recommandation: Nous suggérons d’utiliser des interventions de gestion de cas pendant

traitement des patients atteints de tuberculose conditionnelle recommandation;

une très faible certitude dans la preuve; l’importance critique de la chimiothérapie, tant pour le patient que pour le public,

approches visant à assurer l’observance du traitement sont un objectif majeur de

plan de gestion global Pour maximiser l’achèvement de la thérapie, stratégies de gestion

devrait utiliser un large éventail d’approches voir «Soins axés sur le patient et cas

Gestion »dans la version intégrale de la directive. Parmi celles-ci,

observé la thérapie DOT, la pratique de l’observation du patient avale leur

antituberculeux, a été largement utilisé comme norme de pratique dans

de nombreux programmes antituberculeux, et mérite une attention particulière voir Question PICO et annexe B supplémentaire, Preuves

Profil L’examen systématique effectué pour obtenir des preuves à l’appui

de cette directive de pratique n’a pas trouvé de différences significatives entre

traitement auto-administré SAT et DOT lors de l’évaluation de plusieurs résultats d’intérêt,

y compris la mortalité, l’achèvement du traitement et la rechute.

significativement associée à l’amélioration du succès du traitement de la somme des patients guéris

et les patients achevant le traitement et avec une augmentation de la conversion des frottis d’expectoration au cours

traitement, par rapport à SAT Parce que DOT est une santé publique à multiples facettes

intervention qui ne se prête pas aux approches classiques des essais cliniques

évaluer les avantages, et parce que la participation au DOT peut être avantageuse pour

la reconnaissance des effets indésirables des médicaments et des irrégularités de traitement,

les fournisseurs à établir un rapport avec le patient et pour traiter le traitement

complications, le DOT reste la norme de pratique dans la majorité des cas

programmes antituberculeux aux États-Unis et en Europe Tableau Pour être en accord avec les principes des soins centrés sur le patient notés

auparavant, les décisions concernant l’utilisation du DOT doivent être prises de

patient Pour

exemple, le DOT peut être fourni au bureau, à la clinique ou dans le «terrain» du patient.

domicile, lieu d’emploi, école ou tout autre site qui est mutuellement acceptable par

Personnel convenablement formé

Exemples de situations prioritaires pour l’utilisation de patients sous traitement directement observés

Conditions / Circonstances [,,,,,]: • Frottis positifs d’expectoration • Expectorations retardées de conversion de culture

obtenu à / après l’achèvement de la thérapie en phase intensive est

culture positive • Échec du traitement • Rechute • Résistance aux médicaments • Sans-abrisme • Abus de substance actuel ou antérieur • Utilisation de doses intermittentes • Infection par le VIH • Non-observance antérieure du traitement • Enfants et adolescents • Handicap mental, émotionnel ou physique

c’est-à-dire des déficits cognitifs tels que la démence; les déficits neurologiques;

patients médicalement fragiles; ou les patients atteints de cécité ou sévère

perte de vision • Résident en soins correctionnels ou de longue durée

facilité • Traitement antérieur pour actif ou latent

tuberculose Patients avec les éléments suivants

Conditions / Circonstances [,,,,,]: • Frottis positifs d’expectoration • Expectorations retardées de conversion de culture

obtenu à / après l’achèvement de la thérapie en phase intensive est

culture positive • Échec du traitement • Rechute • Résistance aux médicaments • Sans-abrisme • Abus de substance actuel ou antérieur • Utilisation de doses intermittentes • Infection par le VIH • Non-observance antérieure du traitement • Enfants et adolescents • Handicap mental, émotionnel ou physique

c’est-à-dire des déficits cognitifs tels que la démence; les déficits neurologiques;

patients médicalement fragiles; ou les patients atteints de cécité ou sévère

perte de vision • Résident en soins correctionnels ou de longue durée

facilité • Traitement antérieur pour actif ou latent

tuberculose Abréviation: VIH, virus de l’immunodéficience humaineView LargePICO Question: Est-ce que le traitement auto-administré SAT a des résultats similaires

par rapport au traitement DOT directement observé chez les patients présentant diverses formes de

tuberculose Recommandation: Nous suggérons d’utiliser DOT plutôt que SAT pour le traitement de routine de

patients avec toutes les formes de tuberculose recommandation conditionnelle; faible

certitude dans la preuve

RÉGIMES DE TRAITEMENT RECOMMANDÉS

Le régime préféré pour traiter les adultes atteints de tuberculose causée par des organismes

ne sont pas connus ou soupçonnés d’être résistants aux médicaments est un régime composé d’un

phase intensive de mois d’isoniazide INH, rifampicine RIF, pyrazinamide PZA,

Ethambutol EMB suivi d’une phase de continuation de mois d’INH et de RIF

voir les tableaux,,, et l’annexe C supplémentaire [,,]

phase de traitement se compose de médicaments INH, RIF, PZA, EMB en raison du courant

proportion de nouveaux cas de tuberculose dans le monde causés par des organismes

résistant à l’INH ;

cependant, si le traitement est initié après que les résultats du test de sensibilité aux médicaments sont

connu et l’isolat du patient est sensible à la fois INH et RIF, EMB n’est pas

nécessaire, et la phase intensive peut se composer de INH, RIF, et PZA seulement EMB peut être

cessé dès que les résultats des études de sensibilité aux médicaments démontrent que

l’isolat est sensible à l’INH et au RIF La pyridoxine vitamine B est administrée avec INH

à toutes les personnes à risque de neuropathie, par exemple les femmes enceintes; nourrissons allaités;

les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine [VIH]; les patients atteints de diabète,

l’alcoolisme, la malnutrition ou l’insuffisance rénale chronique; ou ceux qui sont de pointe

âge En ce qui concerne le calendrier d’administration, la fréquence préférée est une fois par jour pour

les phases intensives et de continuation, voir les questions PICO et l’annexe B supplémentaire, Profils de preuves

– Bien que l’administration de médicaments antituberculeux utilisant des jours DOT

une semaine a été rapporté dans un grand nombre d’études, il n’a pas été comparé avec

administration dans un essai clinique. Néanmoins, sur la base de

expérience clinique, les experts estiment que l’administration de médicaments par le DOT

est une alternative acceptable à l’administration d’une fois par semaine, et l’une ou l’autre approche

peut être considéré comme répondant à la définition du dosage «quotidien». Il existe d’autres

schémas qui sont des variations du régime préféré, ce qui peut être acceptable

certaines situations cliniques et / ou de santé publique voir «Autres régimes» et

«Traitement dans des situations spéciales» dans la version en texte intégral de la directive PICO Question: Le dosage intermittent dans la phase intensive a-t-il des effets similaires?

les résultats par rapport à la posologie quotidienne dans la phase intensive pour le traitement de

tuberculose pulmonaire pharmacosensible Recommandation a: Nous recommandons l’utilisation de doses quotidiennes plutôt que intermittentes

dans la phase intensive de la thérapie pour la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments forte recommandation; certitude modérée dans le

Evidence b: Utilisation d’une thérapie trois fois par semaine en phase intensive avec ou

sans une première semaine de traitement quotidien peut être envisagée chez les patients

ne sont pas infectés par le VIH et présentent également un faible risque de rechute de la tuberculose pulmonaire

causée par des organismes sensibles aux médicaments, au début du traitement

recommandation conditionnelle non-raciale et / ou à frottis négatif; faible

certitude dans la preuve Recommandation c: Dans les situations où le traitement DOT quotidien ou tri-hebdomadaire est

difficile à atteindre, l’utilisation de la thérapie bihebdomadaire après une première semaine de

Un traitement quotidien peut être envisagé chez les patients non infectés par le VIH

également à faible risque de rechute tuberculose pulmonaire causée par des médicaments sensibles

les organismes qui, au début du traitement, sont non-cau- satifs et / ou souffrent d’une recommandation conditionnelle négative; très faible certitude dans le

preuve Note: Si les doses sont manquées dans un régime en utilisant

deux fois par semaine, puis la thérapie équivaut à une fois par semaine, ce qui est

inférieure voir PICO Question Évaluations de base et de suivi recommandées pour les patients soupçonnés d’avoir

tuberculose et traités avec des médicaments de première ligne sont résumés dans la figure. Pendant le traitement, un échantillon d’expectoration

Le frottis et la culture des BAAR sont obtenus à intervalles mensuels jusqu’à la

les échantillons sont négatifs en culture Durée de la phase de continuation

sur l’état microbiologique à la fin de la phase intensive de traitement; Ainsi,

l’obtention d’échantillons d’expectorations au moment de l’achèvement des mois de traitement est

critique si la conversion de la culture d’expectoration en négatif n’a pas déjà été documentée

Le résultat de la culture d’un échantillon d’expectoration obtenu à la fin de l’intensification

la phase du traitement mois a été montré pour corréler avec la probabilité de

rechute après l’achèvement du traitement de la tuberculose pulmonaire, mais avec une faible

sensibilité [, -] Cavitation sur la poitrine initiale

radiographie a également été montré comme un facteur de risque de rechute Chez les patients traités pendant des mois, ayant à la fois la cavitation et une

culture positive à la fin des mois de thérapie a été associée à des taux

de rechute d’environ% par rapport à% chez les patients sans facteur

Figure View largeDownload slideBaseline et évaluations de suivi pour les patients traités en première ligne

Médicaments antituberculeux L’ombrage autour des boîtes indique les activités qui sont

facultatif ou subordonné à d’autres informations Obtenir des

frottis et culture au départ, puis tous les mois jusqu’à des échantillons consécutifs

sont négatifs Collecter les crachats plus souvent au début du traitement pour l’évaluation

de la réponse au traitement et à la fin du traitement est facultative Au moins un

L’échantillon de référence doit être testé à l’aide d’un test moléculaire rapide. Sensibilité aux médicaments pour l’isoniazide, la rifampicine et l’éthambutol

EMB, et pyrazinamide doivent être obtenus Répétition de la sensibilité aux médicaments

tester si le patient reste culture positive après avoir terminé des mois de

traitement Un test de résistance moléculaire doit être réalisé pour les patients

avec risque de résistance aux médicaments Obtenir une radiographie thoracique à

base pour tous les patients, et aussi au mois si les cultures de base sont

La radiographie thoracique de fin de traitement est facultative. Autre imagerie pour

surveillance de la maladie extrapulmonaire Surveiller le poids mensuel à

évaluer la réponse au traitement; ajuster la dose de médicament si nécessaire Évaluer l’adhérence et surveiller l’amélioration de la tuberculose

symptômes tels que la toux, la fièvre, la fatigue, les sueurs nocturnes ainsi que le développement de

effets indésirables des médicaments, par exemple, jaunisse, urine foncée, nausées, vomissements,

douleurs abdominales, fièvre, éruptions cutanées, anorexie, malaise, neuropathie, arthralgies Patients sous EMB: acuité visuelle de référence Test de Snellen et

tests de discrimination de couleur, suivis d’une enquête mensuelle sur le visuel

perturbation et tests mensuels de discrimination des couleurs

tests fonctionnels seulement au départ, sauf s’il y avait des anomalies à la ligne de base,

des symptômes compatibles avec l’hépatotoxicité se développent, ou pour les patients

consommer de l’alcool de façon chronique, prendre d’autres médicaments potentiellement hépatotoxiques,

ou avez une hépatite virale ou des antécédents de maladie hépatique, d’immunodéficience humaine

infection virale par le VIH, ou lésion hépatique antérieure induite par un médicament Référence pour tous les patients Surveillance supplémentaire s’il y a

anomalies de base ou comme test VIH cliniquement indiqué

chez tous les patients, nombre de lymphocytes CD et charge d’ARN du VIH si positif Patients avec facteur de risque d’hépatite B ou C, par exemple, injection

l’usage de drogues, la naissance en Asie ou en Afrique, ou l’infection par le VIH

tests pour ces virus Fasting glucose ou hémoglobine Ac pour

les patients présentant des facteurs de risque de diabète selon le Diabète américain

Association comprenant: age & gt; années, indice de masse corporelle & gt;

kg / m, parent au premier degré atteint de diabète, et

race / ethnie d’Afro-Américain, Asiatique, Hispanique, Amérindien / Alaska

Abréviations indigènes ou hawaïennes indigènes / insulaires du Pacifique: ALT, alanine

l’aminotransférase; AST, aspartate aminotransféraseFigure View largeTélécharger slideBaseline et évaluations de suivi pour les patients traités en première ligne

Médicaments antituberculeux L’ombrage autour des boîtes indique les activités qui sont

facultatif ou subordonné à d’autres informations Obtenir des

frottis et culture au départ, puis tous les mois jusqu’à des échantillons consécutifs

sont négatifs Collecter les crachats plus souvent au début du traitement pour l’évaluation

de la réponse au traitement et à la fin du traitement est facultative Au moins un

L’échantillon de référence doit être testé à l’aide d’un test moléculaire rapide. Sensibilité aux médicaments pour l’isoniazide, la rifampicine et l’éthambutol

EMB, et pyrazinamide doivent être obtenus Répétition de la sensibilité aux médicaments

tester si le patient reste culture positive après avoir terminé des mois de

traitement Un test de résistance moléculaire doit être réalisé pour les patients

avec risque de résistance aux médicaments Obtenir une radiographie thoracique à

base pour tous les patients, et aussi au mois si les cultures de base sont

La radiographie thoracique de fin de traitement est facultative. Autre imagerie pour

surveillance de la maladie extrapulmonaire Surveiller le poids mensuel à

évaluer la réponse au traitement; ajuster la dose de médicament si nécessaire Évaluer l’adhérence et surveiller l’amélioration de la tuberculose

symptômes tels que la toux, la fièvre, la fatigue, les sueurs nocturnes ainsi que le développement de

effets indésirables des médicaments, par exemple, jaunisse, urine foncée, nausées, vomissements,

douleurs abdominales, fièvre, éruptions cutanées, anorexie, malaise, neuropathie, arthralgies Patients sous EMB: acuité visuelle de référence Test de Snellen et

tests de discrimination de couleur, suivis d’une enquête mensuelle sur le visuel

perturbation et tests mensuels de discrimination des couleurs

tests fonctionnels seulement au départ, sauf s’il y avait des anomalies à la ligne de base,

des symptômes compatibles avec l’hépatotoxicité se développent, ou pour les patients

consommer de l’alcool de façon chronique, prendre d’autres médicaments potentiellement hépatotoxiques,

ou avez une hépatite virale ou des antécédents de maladie hépatique, d’immunodéficience humaine

infection virale par le VIH, ou lésion hépatique antérieure induite par un médicament Référence pour tous les patients Surveillance supplémentaire s’il y a

anomalies de base ou comme test VIH cliniquement indiqué

chez tous les patients, nombre de lymphocytes CD et charge d’ARN du VIH si positif Patients avec facteur de risque d’hépatite B ou C, par exemple, injection

l’usage de drogues, la naissance en Asie ou en Afrique, ou l’infection par le VIH

tests pour ces virus Fasting glucose ou hémoglobine Ac pour

les patients présentant des facteurs de risque de diabète selon le Diabète américain

Association comprenant: age & gt; années, indice de masse corporelle & gt;

kg / m, parent au premier degré atteint de diabète, et

race / ethnie d’Afro-Américain, Asiatique, Hispanique, Amérindien / Alaska

Abréviations indigènes ou hawaïennes indigènes / insulaires du Pacifique: ALT, alanine

l’aminotransférase; AST, aspartate aminotransférase En vue de cette preuve, pour les patients qui ont une cavitation sur la poitrine initiale

radiographie et qui ont des cultures positives à la fin des mois de thérapie,

l’avis d’experts est d’étendre la phase de continuation avec l’INH et le RIF

mois supplémentaires, c’est-à-dire une phase de continuation de plusieurs mois, correspondant

à un total de mois de thérapie Autres facteurs à considérer pour décider

pour prolonger le traitement chez les patients soit avec cavitation ou une culture positive à

mois mais pas les deux pourraient inclure être & gt;% en dessous du poids corporel idéal; être un

fumeur actif; ayant un diabète, une infection par le VIH ou toute autre immunosuppression

condition; ou ayant une maladie étendue sur la radiographie thoracique [, -] Les interruptions de traitement sont fréquentes dans le traitement de la tuberculose

des interruptions se produisent, la personne responsable de la supervision doit décider si

recommencer un traitement complet ou simplement continuer comme prévu à l’origine

En général, plus la thérapie est interrompue tôt et plus sa durée est longue, plus

grave l’effet et plus grande est la nécessité de recommencer le traitement dès le début

Le traitement continu de table est

plus important dans la phase intensive de la thérapie lorsque la population bacillaire est

le plus élevé et la possibilité de développer la plus grande résistance aux médicaments.

phase de continuation, le nombre de bacilles est beaucoup plus petit et le but de la thérapie est

tuer les organismes persistants La durée de l’interruption et la

état bactériologique du patient avant et après l’interruption sont également

considérations importantes voir « Interruptions dans la thérapie » dans la version en texte intégral de

la ligne directrice

Tableau Gestion des interruptions de traitement a Point d’interruption de l’heure Détails de l’approche d’interruption Pendant la phase intensive Le retard est & lt; d dans la durée Continuer le traitement pour terminer le total prévu

nombre de doses tant que toutes les doses sont terminées

Le laps de temps est ≥ d dans la durée Redémarrez le traitement depuis le début Pendant la phase de continuation Reçu ≥% des doses et les expectorations étaient AFB

frottis négatif lors du test initial Une autre thérapie peut ne pas être nécessaire Reçu ≥% de doses et expectorations AFB

frottis positif lors du test initial Continuer le traitement jusqu’à ce que toutes les doses soient

Complété Reçu & lt;% de doses et accumulatif

la durée est & lt; mo en durée Continuer le traitement jusqu’à ce que toutes les doses soient

cours complet complété, sauf si la caducité est & gt;

Le traitement de moIf ne peut pas être complété dans le temps recommandé

cadre pour le régime, recommencer la thérapie depuis le début, c’est-à-dire redémarrer

phase intensive, à suivre par la poursuite

Phaseb Reçu & lt;% des doses et la durée est ≥ mo

dans la durée Redémarrez la thérapie dès le début, nouveau

phases intensives et de continuation, c’est-à-dire redémarrage de la phase intensive

être suivi de la phase de continuation Heure Point d’interruption Détails de l’approche d’interruption Pendant la phase intensive Le retard est & lt; d dans la durée Continuer le traitement pour terminer le total prévu

nombre de doses tant que toutes les doses sont terminées

Le laps de temps est ≥ d dans la durée Redémarrez le traitement depuis le début Pendant la phase de continuation Reçu ≥% des doses et les expectorations étaient AFB

frottis négatif lors du test initial Une autre thérapie peut ne pas être nécessaire Reçu ≥% de doses et expectorations AFB

frottis positif lors du test initial Continuer le traitement jusqu’à ce que toutes les doses soient

Complété Reçu & lt;% de doses et accumulatif

la durée est & lt; mo en durée Continuer le traitement jusqu’à ce que toutes les doses soient

cours complet complété, sauf si la caducité est & gt;

Le traitement de moIf ne peut pas être complété dans le temps recommandé

cadre pour le régime, recommencer la thérapie depuis le début, c’est-à-dire redémarrer

phase intensive, à suivre par la poursuite

Phaseb Reçu & lt;% des doses et la durée est ≥ mo

dans la durée Redémarrez la thérapie dès le début, nouveau

phases intensives et de continuation, c’est-à-dire redémarrage de la phase intensive

suivi de la phase de continuation Abréviation: AFB, bacille acido-résistant Selon l’opinion d’un expert, les patients perdus

suivi sur le traitement et ramené à la thérapie, avec intérim

interruption de traitement, devrait avoir des expectorations renvoyées pour frottis AFB,

culture, et les tests de sensibilité aux médicamentsb Le délai recommandé pour le régime, dans la tuberculose

programmes de contrôle aux États-Unis et dans plusieurs pays européens,

est d’administrer tout le nombre spécifié de doses pour l’intensif

phase dans les mois et ceux pour la phase de continuation-mois

dans les mois, de sorte que le régime de -mois est complété dans

monthsView LargePICO Question: Le dosage intermittent dans la phase de continuation a-t-il des effets similaires?

les résultats par rapport à la posologie quotidienne dans la phase de continuation chez les patients avec

Patients atteints de tuberculose pulmonaire pharmacosensibles Recommandation a: Nous recommandons d’administrer des doses quotidiennes ou trois fois par semaine

phase de continuation de la thérapie pour la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments forte recommandation; certitude modérée dans le

Evidence b: Si un traitement intermittent doit être administré dans le

phase de continuation, alors nous suggérons l’utilisation de trois fois par semaine au lieu de deux fois par semaine

recommandation conditionnelle de thérapie; faible certitude dans le

Cette recommandation permet la possibilité de

les doses étant manquées; avec une thérapie bihebdomadaire, si les doses sont manquées

équivaut à une fois par semaine, ce qui est inférieur. Recommandation c: Nous recommandons de ne pas utiliser une thérapie hebdomadaire avec INH

mg et rifapentine mg dans la phase de continuation forte

recommandation; haute certitude dans la preuve In rare

situations où il est difficile de réaliser plus d’une fois par semaine le DOT, une fois par semaine

traitement de phase continue avec INH mg plus rifapentine mg peut être

considéré pour une utilisation uniquement chez les personnes non infectées par le VIH sans cavitation sur la poitrine

radiographie

ASPECTS PRATIQUES DU TRAITEMENT

Orientations sur les aspects pratiques du traitement de la tuberculose, des interactions médicamenteuses,

suivi thérapeutique des médicaments TDM, et la gestion des effets indésirables sont disponibles

dans la version intégrale de cette ligne directrice En bref, les effets indésirables bénins

peut être géré avec un traitement visant à contrôler les symptômes; effets graves

exigent habituellement que les médicaments en cause soient abandonnés et peuvent nécessiter

consultation sur la prise en charge Si un médicament est définitivement arrêté, un

médicament de remplacement, généralement d’une classe de médicaments différente, est inclus dans le régime

Les patients atteints de tuberculose sévère nécessitent souvent l’initiation d’un autre

régime pendant le temps que les médicaments en cause sont détenus En général, pour compliqué

situations de diagnostic ou de gestion, consultation avec la santé locale et nationale

départements est conseillé aux Etats-Unis, les Centers for Disease Control et

La Division de la prévention de l’élimination de la tuberculose finance la tuberculose régionale

centres de formation et de consultation médicale http: // wwwcdcgov / tb / education / rtmc /, qui fournissent des soins médicaux

consultation des programmes et des prestataires de soins sur la prise en charge de la tuberculose

Europe, Organisation mondiale de la Santé OMS / ERS Tuberculosis Consilium https: // wwwtbconsiliumorg

fournit des services de consultation similaires concernant le diagnostic et le traitement

tuberculose Les réactions gastro-intestinales sont fréquentes, surtout en début de traitement L’approche optimale de la prise en charge

de la détresse épigastrique ou de la nausée avec des médicaments contre la tuberculose n’est pas claire

symptômes, les patients recevant SAT peuvent prendre les médicaments au coucher

L’intolérance gastro-intestinale non associée à l’hépatotoxicité peut être traitée

antiacides, qui ont moins d’impact sur l’absorption ou la concentration de pointe de première ligne

médicaments que l’administration avec de la nourriture Toute combinaison de nausées inexpliquées autrement, des vomissements, et

la douleur abdominale est évaluée par un examen physique et des tests de la fonction hépatique,

y compris l’alanine aminotransférase ALT, l’aspartate aminotransférase AST,

bilirubine, et la phosphatase alcaline pour évaluer l’hépatotoxicité possible L’hépatite médicamenteuse est la plus

réaction indésirable grave et fréquente aux médicaments de première ligne INH, RIF et PZA

causer une lésion hépatique induite par le médicament DILI, qui est suspectée lorsque le taux d’ALT est ≥

fois la limite supérieure de la normale en présence de symptômes d’hépatite, ou

limite supérieure de la normale en l’absence de symptômes Dans les deux cas, hépatotoxique

les médicaments sont arrêtés immédiatement et le patient est évalué avec soin.

des tests anormaux de la fonction hépatique doivent être exclus avant de diagnostiquer un

tableau d’hépatotoxicité Un fonctionnaire

Déclaration de l’American Thoracic Society sur l’hépatotoxicité de l’antituberculose

thérapie http: // wwwthoracicorg / déclarations / ressources / mtpi / hépatotoxicité-de-antituberculose-therapypdf

fournit des détails supplémentaires sur la prise en charge de la tuberculose dans le

une lésion hépatique induite par un médicament, ainsi que des suggestions sur la réadministration de médicaments ; Cependant, l’approche optimale

la réintroduction du traitement antituberculeux après l’hépatotoxicité n’est pas encore connue

Tableau Autres causes des tests anormaux de la fonction hépatique qui devraient être exclus Hépatite virale hépatite A, B et C

tous les patients; Virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus et herpès

simplex chez les patients immunodéprimés Maladie des voies biliaires Alcool Autres médicaments hépatotoxiques, par exemple, l’acétaminophène,

préparations multiagent contenant de l’acétaminophène, hypolipidémiant

agents, autres médicaments Choisir des suppléments à base de plantes et des suppléments alimentaires Hépatite virale hépatite A, B et C

tous les patients; Virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus et herpès

simplex chez les patients immunodéprimés Maladie des voies biliaires Alcool Autres médicaments hépatotoxiques, par exemple, l’acétaminophène,

préparations multiagent contenant de l’acétaminophène, hypolipidémiant

agents, autres médicaments Sélection de suppléments à base de plantes et de compléments alimentaires Source: American Thoracic Society View Large

TRAITEMENT DANS DES SITUATIONS PARTICULIÈRES

Recommandations détaillées sur la prise en charge de la tuberculose dans des situations particulières VIH

infection, tuberculose extrapulmonaire, tuberculose pulmonaire culture négative,

âge avancé, enfants, tuberculose pendant la grossesse et l’allaitement, rénale

la maladie, et la maladie hépatique, entre autres sont disponibles dans la version en texte intégral

de cette ligne directrice Cinq questions PICO avec des recommandations sommaires

la prise en charge de la tuberculose chez les patients VIH, l’utilisation de stéroïdes dans le péricarde ou méningée

tuberculose et la tuberculose à culture négative sont résumés ci-dessous

Infection par le VIH

Le traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH a plusieurs

différences par rapport au traitement des patients qui ne sont pas infectés par le VIH

La nécessité d’un traitement antirétroviral ART, le potentiel de la drogue

interactions, en particulier entre les rifamycines et les agents antirétroviraux Tableau, réactions paradoxales

peut être interprété comme une aggravation clinique et le potentiel de développement

la résistance aux rifamycines lors de l’utilisation de la thérapie intermittente contre la tuberculose

de ces différences Des informations détaillées sur ces sujets sont fournies

Version intégrale de ce guide de pratique En ce qui concerne la durée du traitement

pour la tuberculose pulmonaire pharmacosensible en présence d’une infection par le VIH,

notre revue systématique mise à jour des essais randomisés et des études de cohorte comparant

différentes durées de traitement de la tuberculose mois vs mois ou plus, plus

desquelles ont été menées avant l’ère de la TAR hautement active, a montré que

le risque de récidive est plus faible lorsque la phase de continuation du traitement est

Cependant, il est important de noter que la majorité de ces études

étaient des rapports sur les cohortes non randomisées, la plupart ont été achevés avant l’ère de

l’utilisation systématique des antirétroviraux, de nombreux schémas intermittents testés et

distingué entre la réinfection et la rechute voir « infection par le VIH » dans le

version en texte intégral de la directive Comme indiqué ci-dessous, sur la base des données qui montrent

réduction significative de la mortalité et des maladies définissant le sida, les patients

L’infection par le VIH et la tuberculose devraient recevoir un TAR en conjonction

antituberculeux Pour les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral, nous

suggérer d’utiliser le régime quotidien standard -mois consistant en un

phase de mois d’INH, RIF, PZA, et EMB suivie d’une phase de continuation de

mois d’INH et de RIF pour le traitement de la pneumonie sensible aux médicaments

tuberculose Dans la situation inhabituelle dans laquelle un patient infecté par le VIH

ne pas recevoir de traitement antirétroviral pendant le traitement de la tuberculose, nous suggérons

phase de continuation avec INH et RIF pour un mois supplémentaire

phase de continuation des mois en durée, correspondant à un total de mois

de traitement pour le traitement de la tuberculose pulmonaire pharmacosensible, voir PICO

Question et annexe B supplémentaire,

Profil d’évidence Comme est noté pour pulmonaire sensible aux médicaments

tuberculose chez les patients sans co-infection par le VIH, la phase de

prolongée dans des situations spécifiques connues pour augmenter le risque de rechute,

ainsi que pour certains sites extrapulmonaires de la maladie, à savoir

méningite et la tuberculose osseuse, articulaire et médullaire, voir «Identification et

Prise en charge des patients à risque accru de rechute « et » extrapulmonaire

Tuberculose »dans la version intégrale de la directive Utilisation de l’intermittence

traitements antituberculeux chez les patients infectés par le VIH ont été associés

avec des taux élevés de rechute et l’émergence de la pharmacorésistance Dans un essai de rifabutine RFB

traitement antituberculeux en association avec des antirétroviraux, des patients

traité avec RFB bihebdomadaire avait un taux de rechute de%, mais de patients

la rechute avait acquis une résistance à la rifamycine La rechute et la résistance étaient associées à

Nombre de lymphocytes CD, toutes les récidives étant survenues chez des patients

numérations lymphocytaires & lt; cellules / μL Dans la sous-étude pharmacocinétique de

l’essai, des concentrations plasmatiques plus faibles de RFB et d’INH ont été identifiées

facteurs d’acquisition de la résistance à la rifamycine Plus récemment, l’utilisation d’un

Le régime à base de RIF pendant les phases intensives et de continuation du traitement était

associée à un taux plus élevé de rechute et l’émergence de la résistance à la rifamycine

chez les personnes infectées par le VIH qui ne reçoivent pas d’antirétroviraux

Les patients infectés par le VIH recevant également des antirétroviraux ou des patients non infectés par le VIH

Basé en partie sur

examens systématiques effectués pour obtenir des preuves à l’appui de cette ligne directrice,

notre avis d’expert est que le traitement de la tuberculose liée au VIH soit administré quotidiennement

dans les phases intensives et de continuation pour éviter la maladie récurrente et la

l’émergence de la résistance à la rifamycine, voir «Schémas thérapeutiques recommandés»

version en texte intégral de la directive

Tableau Interactions médicament-médicament cliniquement significatives impliquant le

Médicaments de classe Rifamycinsa

Les concentrations sont considérablement diminuées par les rifamycines Commentaires Agents antirétroviraux Inhibiteurs de la protéase du VIH

lopinavir / ritonavir, darunavir / ritonavir, atazanavir,

Atazanavir / ritonavir RFB préféré avec les inhibiteurs de la protéase

Pour les schémas boostés par le ritonavir, administrer le RFB mg par jour

Lopinavir / ritonavir à double dose peut être utilisé avec RIF mais

augmentation de la toxicité Ne pas utiliser RIF avec d’autres protéases

inhibiteurs NNRTIsevirapineEfavirenzRilpivirineComplera

comprimé à dose fixe contenant de l’emtricitabine,

rilpivirine, le RIF de la TDFEtravirine diminue l’exposition à tous les INNTI si

la névirapine est utilisée avec le FRR, la dose de névirapine

devrait être omis tous les jours et mg dose quotidienne de névirapine

Avec le RIF, de nombreux experts conseillent de donner l’éfavirenz à

dosage standard de mg par jour, bien que la FDA recommande

augmentation efavirenz à mg par jour chez les personnes & gt; kg En

jeunes enfants lopinavir / ritonavir à double dose administré avec RIF

entraîne des concentrations inadéquates – super-boosté

Lopinavir / ritonavir est conseillé si disponible par certains experts

La rilpivirine et l’étravirine ne doivent pas être administrées avec RIF RFB can

être utilisé avec la névirapine et l’étravirine à la posologie habituelle

L’utilisation de l’éfavirenz et de la RFB nécessite une augmentation de la dose de RFB en mg

chaque jour, en tant que tel, le FRR est préférable. La rilpivirine ne doit pas être administrée

avec RFB INSTIsRaltegravirDolutegravirElvitegravir

coformulé avec le cobicistat, le ténofovir et l’emtricitabine

StribildGenvoya comprimé à dose fixe

contenant de l’elvitégravir, du cobicistat, de l’emtricitabine et

ténofovir alafénamide Augmenter la dose de raltégravir en mg

deux fois par jour avec RIF, bien que les données des essais cliniques montrent

l’efficacité en utilisant mg ​​deux fois par jour Dolutegravir dose devrait être

augmenté à mg toutes les heures avec RIF Ne pas utiliser RIF avec

elvitegravir RFB peut être utilisé avec tous les inhibiteurs du CCR des INSTIsMaraviroc RIF ne doit pas être utilisé avec le maraviroc

RFB peut être utilisé avec maraviroc Anti-infectieux Macrolide antibiotiques azithromycine,

clarithromycine, l’érythromycine azithromycine n’a pas de

interaction avec les rifamycines Coadministration de la clarithromycine

et RFB entraîne des interactions bidirectionnelles significatives

peut augmenter RFB à des niveaux toxiques augmentant le risque d’uvéite

L’érythromycine est un substrat de CYPA et la clairance peut augmenter

prise de rifamycine Doxycycline Peut nécessiter l’utilisation d’un médicament autre que

agents antifongiques de doxycycline Azole kétoconazole,

itraconazole, voriconazole, fluconazole, posaconazole,

isavuconazole Itraconazole, le kétoconazole et

concentrations de voriconazole peuvent être sous-thérapeutiques avec

le rifamycine Fluconazole peut être utilisé avec des rifamycines, mais le

La dose de fluconazole peut devoir être augmentée Atovaquone Envisager une autre forme de traitement de Pneumocystis jirovecii ou

prophylaxie Chloramphénicol Envisager un antibiotique alternatif Méfloquine Envisager une autre forme de paludisme

prophylaxie Hormonothérapie Ethinylestradiol, noréthindrone Femmes ayant un potentiel de reproduction oral

contraceptifs devrait être conseillé d’ajouter une méthode de barrière de

contraception en cas de rifamycine Tamoxifène peut nécessiter une thérapie de substitution ou l’utilisation de

un régime ne contenant pas de rifamycine Levothyroxine Surveillance de la TSH sérique recommandée; mai

nécessite une augmentation de la dose de lévothyroxine Narcotics L’utilisation de méthadone RIF et RPT peut nécessiter de la méthadone

augmentation de la doseRFB provoque rarement la méthadone

retrait Anticoagulants Warfarine Moniteur temps de prothrombine; peut nécessiter –

augmentation de la dose de warfarine multipliée par un traitement immunosuppresseur La cyclosporine, le tacrolimus RFB peuvent permettre l’utilisation concomitante de

la cyclosporine et une rifamycine; surveillance de la cyclosporine et

les concentrations sériques de tacrolimus peuvent aider à doser les corticostéroïdes Surveiller cliniquement; peut exiger – de

augmentation de la dose de corticostéroïdes anticonvulsivants Phénytoïne, lamotrigine TDM recommandé; peut nécessiter

Augmentation de la dose d’anticonvulsivant Cardiovascularagents Verapamil, nifedipine, diltiazem a

interaction similaire est également prévue pour la félodipine et

nisoldipine Surveillance clinique recommandée; mai

exiger un changement à un autre agent cardiovasculaire Propranolol, métoprolol Surveillance clinique recommandée; mai

nécessitent une augmentation de la dose ou un changement vers une alternative cardiovasculaire

médicament Enalapril, losartan Monitor cliniquement; peut nécessiter une dose

augmentation ou l’utilisation d’un autre médicament cardiovasculaire Digoxin chez les patients atteints de rénale

insuffisance, digito-TDM recommandé; peut nécessiter de la digoxine ou

augmentation de la dose de digitoxine Quinidine TDM recommandée; peut nécessiter de la quinidine

augmentation de la dose Mexiletine, tocaïnide, propafénone Surveillance clinique recommandée; mai

exiger un changement à un autre médicament cardiovasculaire Théophylline Théophylline TDM recommandée; peut nécessiter

Augmentation de la dose de théophylline Sulfonylureahypoglycémiques Tolbutamide, chlorpropamide, glyburide,

glimépiride, répaglinide Surveiller la glycémie; peut nécessiter une dose

augmenter ou changer à un médicament hypoglycémique alternatif Hypolipidemics Simvastatin, fluvastatin Surveiller l’effet hypolipidemic; mai

exiger l’utilisation d’un médicament antihyperlipidémique alternatif Médicaments psychotropes Nortriptyline TDM recommandée; peut nécessiter une dose

augmenter ou changer pour alterner médicament psychotropique Haloperidol, quetiapine Monitor cliniquement; peut nécessiter une dose

augmentation ou l’utilisation d’une autre drogue psychotrope Benzodiazepines par exemple, diazepam,

triazolam, zolpidem, buspirone Surveiller cliniquement; peut nécessiter une dose

augmentation ou l’utilisation d’un médicament psychotrope de rechange médicaments de classe Dont

Les concentrations sont considérablement diminuées par les rifamycines Commentaires Agents antirétroviraux Inhibiteurs de la protéase du VIH

lopinavir / ritonavir, darunavir / ritonavir, atazanavir,

Atazanavir / ritonavir RFB préféré avec les inhibiteurs de la protéase

Pour les schémas boostés par le ritonavir, administrer le RFB mg par jour

Lopinavir / ritonavir à double dose peut être utilisé avec RIF mais

augmentation de la toxicité Ne pas utiliser RIF avec d’autres protéases

inhibiteurs NNRTIsevirapineEfavirenzRilpivirineComplera

comprimé à dose fixe contenant de l’emtricitabine,

rilpivirine, le RIF de la TDFEtravirine diminue l’exposition à tous les INNTI si

la névirapine est utilisée avec le FRR, la dose de névirapine

devrait être omis tous les jours et mg dose quotidienne de névirapine

Avec le RIF, de nombreux experts conseillent de donner l’éfavirenz à

dosage standard de mg par jour, bien que la FDA recommande

augmentation efavirenz à mg par jour chez les personnes & gt; kg En

jeunes enfants lopinavir / ritonavir à double dose administré avec RIF

entraîne des concentrations inadéquates – super-boosté

Lopinavir / ritonavir est conseillé si disponible par certains experts

La rilpivirine et l’étravirine ne doivent pas être administrées avec RIF RFB can

être utilisé avec la névirapine et l’étravirine à la posologie habituelle

L’utilisation de l’éfavirenz et de la RFB nécessite une augmentation de la dose de RFB en mg

chaque jour, en tant que tel, le FRR est préférable. La rilpivirine ne doit pas être administrée

avec RFB INSTIsRaltegravirDolutegravirElvitegravir

coformulé avec le cobicistat, le ténofovir et l’emtricitabine

StribildGenvoya comprimé à dose fixe

contenant de l’elvitégravir, du cobicistat, de l’emtricitabine et

ténofovir alafénamide Augmenter la dose de raltégravir en mg

deux fois par jour avec RIF, bien que les données des essais cliniques montrent

l’efficacité en utilisant mg ​​deux fois par jour Dolutegravir dose devrait être

augmenté à mg toutes les heures avec RIF Ne pas utiliser RIF avec

elvitegravir RFB peut être utilisé avec tous les inhibiteurs du CCR des INSTIsMaraviroc RIF ne doit pas être utilisé avec le maraviroc

RFB peut être utilisé avec maraviroc Anti-infectieux Macrolide antibiotiques azithromycine,

clarithromycine, l’érythromycine azithromycine n’a pas de

interaction avec les rifamycines Coadministration de la clarithromycine

et RFB entraîne des interactions bidirectionnelles significatives

peut augmenter RFB à des niveaux toxiques augmentant le risque d’uvéite

L’érythromycine est un substrat de CYPA et la clairance peut augmenter

prise de rifamycine Doxycycline Peut nécessiter l’utilisation d’un médicament autre que

agents antifongiques de doxycycline Azole kétoconazole,

itraconazole, voriconazole, fluconazole, posaconazole,

isavuconazole Itraconazole, le kétoconazole et

concentrations de voriconazole peuvent être sous-thérapeutiques avec

le rifamycine Fluconazole peut être utilisé avec des rifamycines, mais le

La dose de fluconazole peut devoir être augmentée Atovaquone Envisager une autre forme de traitement de Pneumocystis jirovecii ou

prophylaxie Chloramphénicol Envisager un antibiotique alternatif Méfloquine Envisager une autre forme de paludisme

prophylaxie Hormonothérapie Ethinylestradiol, noréthindrone Femmes ayant un potentiel de reproduction oral

contraceptifs devrait être conseillé d’ajouter une méthode de barrière de

contraception en cas de rifamycine Tamoxifène peut nécessiter une thérapie de substitution ou l’utilisation de

un régime ne contenant pas de rifamycine Levothyroxine Surveillance de la TSH sérique recommandée; mai

nécessite une augmentation de la dose de lévothyroxine Narcotics L’utilisation de méthadone RIF et RPT peut nécessiter de la méthadone

augmentation de la doseRFB provoque rarement la méthadone

retrait Anticoagulants Warfarine Moniteur temps de prothrombine; peut nécessiter –

augmentation de la dose de warfarine multipliée par un traitement immunosuppresseur La cyclosporine, le tacrolimus RFB peuvent permettre l’utilisation concomitante de

la cyclosporine et une rifamycine; surveillance de la cyclosporine et

les concentrations sériques de tacrolimus peuvent aider à doser les corticostéroïdes Surveiller cliniquement; peut exiger – de

augmentation de la dose de corticostéroïdes anticonvulsivants Phénytoïne, lamotrigine TDM recommandé; peut nécessiter

Augmentation de la dose d’anticonvulsivant Cardiovascularagents Verapamil, nifedipine, diltiazem a

interaction similaire est également prévue pour la félodipine et

nisoldipine Surveillance clinique recommandée; mai

exiger un changement à un autre agent cardiovasculaire Propranolol, métoprolol Surveillance clinique recommandée; mai

nécessitent une augmentation de la dose ou un changement vers une alternative cardiovasculaire

médicament Enalapril, losartan Monitor cliniquement; peut nécessiter une dose

augmentation ou l’utilisation d’un autre médicament cardiovasculaire Digoxin chez les patients atteints de rénale

insuffisance, digito-TDM recommandé; peut nécessiter de la digoxine ou

augmentation de la dose de digitoxine Quinidine TDM recommandée; peut nécessiter de la quinidine

augmentation de la dose Mexiletine, tocaïnide, propafénone Surveillance clinique recommandée; mai

exiger un changement à un autre médicament cardiovasculaire Théophylline Théophylline TDM recommandée; peut nécessiter

Augmentation de la dose de théophylline Sulfonylureahypoglycémiques Tolbutamide, chlorpropamide, glyburide,

glimépiride, répaglinide Surveiller la glycémie; peut nécessiter une dose

augmenter ou changer à un médicament hypoglycémique alternatif Hypolipidemics Simvastatin, fluvastatin Surveiller l’effet hypolipidemic; mai

exiger l’utilisation d’un médicament antihyperlipidémique alternatif Médicaments psychotropes Nortriptyline TDM recommandée; peut nécessiter une dose

augmenter ou changer pour alterner médicament psychotropique Haloperidol, quetiapine Monitor cliniquement; peut nécessiter une dose

augmentation ou l’utilisation d’une autre drogue psychotrope Benzodiazepines par exemple, diazepam,

triazolam, zolpidem, buspirone Surveiller cliniquement; peut nécessiter une dose

augmentation ou utilisation d’un médicament psychotrope alternatif Abréviations: CCR, type de récepteur de chimiokine C; CYP, cytochrome

P; FDA, Food and Drug Administration des États-Unis; VIH, humain

virus de l’immunodéficience; INSTI, inhibiteur de transfert de brin d’intégrase;

INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; RFB,

la rifabutine; RIF, rifampicine; RPT, rifapentine; TDF, ténofovir

le fumarate de disoproxil; TDM, surveillance des médicaments thérapeutiques; TSH,

hormone thyroïdienne Voir les sites Web utiles pour les mises à jour

informations sur les interactions médicamenteuses: AIDSinfo, Centers for Disease Control and Prevention, Université de Californie à San Francisco, Université de

Liverpool, Indiana

University, et University of MarylandView LargePICO Question: L’extension du traitement au-delà des mois améliore-t-elle les résultats?

par rapport au régime de traitement standard de mois parmi pulmonaire

patients tuberculeux co-infectés par le VIH Recommandation a: Pour les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral, nous suggérons

le régime quotidien standard -mois consistant en une phase intensive de

mois d’INH, de RIF, de PZA et d’EMB suivis d’une phase de

mois d’INH et de RIF pour le traitement de la pneumonie sensible aux médicaments

recommandation conditionnelle pour la tuberculose; très faible certitude dans le

Evidence b: Dans les situations inhabituelles dans lesquelles les patients infectés par le VIH

PAS recevoir d’ART pendant le traitement de la tuberculose, nous suggérons d’étendre le

phase de continuation avec INH et RIF pour un mois supplémentaire

phase de continuation des mois en durée, correspondant à un total de

mois de traitement pour le traitement de la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments recommandation conditionnelle; très faible certitude dans le

La mortalité chez les patients infectés par le VIH et la tuberculose est élevée, principalement

complications de l’immunosuppression et la survenue d’autres affections liées au VIH

maladies opportunistes Co-trimoxazole triméthoprime-sulfaméthoxazole

Il a été démontré que la prophylaxie réduit la morbidité et la mortalité chez les personnes infectées par le VIH.

patients atteints de tuberculose nouvellement diagnostiquée considérant que le co-trimoxazole est

recommandé par l’OMS pour toutes les personnes infectées par le VIH et souffrant de tuberculose active

indépendamment du nombre de cellules CD , dans les pays à revenu élevé, le cotrimoxazole est principalement utilisé

Patients infectés par le VIH avec un compte de CD & lt; cellules / μL L’utilisation de la TAR pendant le traitement de la tuberculose

Les personnes infectées par le VIH réduisent également les taux de mortalité

diminue le risque de développer des conditions liées au sida Nous avons effectué une

examen systématique et méta-analyse pour aborder l’initiation simultanée de TAR

avec un traitement antituberculeux Sur la base d’une certitude élevée dans les preuves

les avantages l’emportent sur les inconvénients, nous recommandons que les patients atteints de tuberculose

et l’infection par le VIH reçoivent un traitement antirétroviral pendant le traitement antituberculeux.

idéalement être commencé en quelques semaines pour les patients avec un nombre de CD & lt;

cellules / μL et par semaines pour les personnes ayant un nombre de CD ≥ cellules / μL voir PICO

Question et annexe B supplémentaire,

Profil de preuve Une exception est les patients infectés par le VIH avec

méningite tuberculeuse, chez qui le traitement antirétroviral n’est pas initié dans les premières semaines de

thérapie antituberculeuse voir la version intégrale de la directive

L’administration concomitante d’antirétroviraux et de rifamycines est un

défi thérapeutique, et des détails supplémentaires sur la coadministration de

médicaments, y compris l’utilisation de RFB, sont disponibles dans la version en texte intégral de

cette recommandation PICO Question: Est-ce que l’initiation de la thérapie antirétrovirale pendant le traitement de la tuberculose

par rapport à la fin du traitement de la tuberculose améliorer les résultats parmi

patients tuberculeux co-infectés par le VIH Recommandation: Nous recommandons d’instaurer un traitement antirétroviral pendant le traitement de la tuberculose

Le traitement antirétroviral devrait idéalement être initié dans les premières semaines de la tuberculose

traitement pour les patients avec CD compte & lt; cellules / μL et par – semaines de

initiation du traitement antituberculeux chez les patients ayant un nombre de CD ≥ cellules / μL forte recommandation; haute certitude dans le

preuve Remarque: les patients infectés par le VIH et les

méningite tuberculeuse voir Reconstitution Immunitaire Inflammatoire

Syndrome Les patients infectés par le VIH et la tuberculose courent un risque accru de développer

aggravation paradoxale des symptômes, des signes ou des manifestations cliniques de

tuberculose après le début des traitements antituberculeux et antirétroviraux

Ces réactions se développent probablement à la suite de la reconstitution des

la réactivité provoquée par ART, et sont désignés comme le système immunitaire

syndrome inflammatoire de reconstitution IRIS Tuberculosis IRIS a été noté

être plus fréquente chez les participants ayant un antécédent d’antirétroviraux et un nombre de cellules CD & lt; cellules / μL

Les signes d’IRIS peuvent inclure des fièvres élevées, aggraver les symptômes respiratoires, augmenter

dans la taille et l’inflammation des ganglions lymphatiques impliqués, nouvelle lymphadénopathie, en expansion

lésions du système nerveux central, aggravation du parenchyme pulmonaire

infiltrations, épanchements pleuraux nouveaux ou croissants, et développement de

abcès intra-abdominaux ou rétropéritonéaux Ces résultats sont attribués à IRIS seulement après

excluant les autres causes possibles, en particulier l’échec du traitement antituberculeux

tuberculose pharmacorésistante ou une autre maladie opportuniste, telle que

lymphome non hodgkinien ou infection La prise en charge d’IRIS est symptomatique D’après les avis d’experts, pour la plupart des patients

avec IRIS doux, la tuberculose et les traitements antirétroviraux peuvent être poursuivis avec

l’ajout d’agents anti-inflammatoires tels que l’ibuprofène pour les patients

aggravation des épanchements pleuraux ou des abcès, drainage peut être nécessaire Pour plus

cas graves d’IRIS, le traitement par les corticostéroïdes est efficace.

essai contrôlé par placebo de prednisone pour les patients avec IRIS modérée,

prednisone mg / kg / jour réduit considérablement le besoin d’hospitalisation ou

interventions chirurgicales Pour

Chez les patients qui développent un IRIS, la prednisone peut être administrée à la dose de mg / kg / jour

– mg / jour pendant – semaines, avec effiler sur une période de – semaines ou

plus long

Péricardite tuberculeuse

Basé sur de petites études qui ont montré des avantages de mortalité et de morbidité , les corticostéroïdes

ont déjà été universellement recommandé en combinaison avec une norme

-month régime Table pour

traiter la péricardite tuberculeuse; Cependant, un récent placebo contrôlée

essai clinique randomisé avec les participants n’a pas trouvé de différence

le critère principal combiné de l’essai, qui comprenait la mortalité, cardiaques

tamponnade, ou péricardite constrictive, entre les patients traités avec

corticostéroïdes d’appoint vs placebo Une analyse de sous-groupe, cependant, a suggéré un avantage dans

prévention de la péricardite constrictive De même, une revue systématique

pour obtenir des preuves à l’appui de cette ligne directrice n’a pas trouvé de statistiques

bénéfice significatif en termes de mortalité ou de péricardite constrictive

l’utilisation de corticostéroïdes Par conséquent, nous suggérons que les corticostéroïdes d’appoint devraient

ne pas être utilisé systématiquement dans le traitement des patients atteints de tuberculose péricardique

voir Question PICO et Supplémentaire

Annexe B, Profil des preuves Cependant, l’utilisation sélective de

corticostéroïdes chez les patients présentant le risque le plus élevé

des complications peuvent être appropriées. Ces patients peuvent inclure ceux qui

épanchements péricardiques, ceux avec des niveaux élevés de cellules inflammatoires ou de marqueurs

dans le liquide péricardique, ou ceux avec des signes précoces de constriction PICO Question: Est-ce que l’utilisation de corticostéroïdes adjuvants dans la tuberculose

la péricardite offre des avantages en matière de mortalité et de morbidité Recommandation: Nous suggérons que la corticothérapie adjuvante initiale ne soit pas administrée

être couramment utilisé chez les patients atteints de péricardite tuberculeuse recommandation conditionnelle; très faible certitude dans le

preuve

Méningite tuberculeuse

La chimiothérapie pour la méningite tuberculeuse est initiée avec INH, RIF, PZA et EMB

dans une phase initiale de mois Après des mois de thérapie médicamenteuse, pour la méningite

connus ou supposés être causés par des souches sensibles, le PZA et l’EMB peuvent être

interrompu, et INH et RIF ont continué pendant un mois supplémentaire, bien que

la durée optimale de la chimiothérapie n’est pas définie D’après l’opinion d’experts,

des ponctions lombaires répétées doivent être prises en compte

le nombre de cellules du liquide céphalorachidien, le glucose et les protéines, en particulier au début de la

cours de thérapie chez les enfants atteints de méningite tuberculeuse, l’American Academy

de Pédiatrie AAP énumère un régime initial de drogue composé de INH, RIF, PZA,

et l’éthionamide, si possible, ou un aminoglycoside, suivi de – mois de

INH et RIF comme traitement préférentiel Il n’y a pas de données provenant d’essais contrôlés pour guider la sélection

de l’EMB vs un injectable ou de l’éthionamide comme quatrième médicament contre la tuberculose

méningite La plupart des sociétés et

experts recommandent l’utilisation d’un contraceptif injectable ou d’un

opinion d’experts, notre comité d’orientation préfère utiliser EMB comme quatrième médicament

le régime de la méningite tuberculeuseLe rôle de la corticothérapie adjuvante dans le traitement de la tuberculose

la méningite a été rapportée par de nombreuses études , et notre revue systématique mise à jour

trouvé un bénéfice de mortalité de l’utilisation de corticostéroïdes adjuvants

nous recommandons une corticothérapie adjuvante avec de la dexaméthasone ou

prednisolone progressivement plus de – semaines pour les patients atteints de méningite tuberculeuse

voir Question PICO et Supplémentaire

Annexe B, Profil de preuve PICO Question: Est-ce que l’utilisation de corticostéroïdes adjuvants

la méningite offre des avantages en matière de mortalité et de morbidité Recommandation: Nous recommandons une corticothérapie adjuvante initiale

avec la dexaméthasone ou la prednisolone diminuée sur – semaines pour les patients avec

une forte recommandation pour la méningite tuberculeuse; certitude modérée

la preuve

Tuberculose Pulmonaire Négative en Culture chez les Adultes

Absence d’isolement de M tuberculosis provenant de collectes appropriées

échantillons d’expectoration chez les personnes qui, en raison de leurs résultats cliniques ou radiographiques,

sont soupçonnés d’avoir une tuberculose pulmonaire n’exclut pas un diagnostic de

tuberculose active Certaines causes d’échec de l’isolement des organismes comprennent une faible

populations bacillaires, échantillons d’expectoration inadéquats, variations temporelles

nombre de bacilles expulsés, prolifération de cultures avec d’autres micro-organismes,

et erreurs dans le traitement des échantillons Des diagnostics alternatifs doivent être considérés et appropriés

études diagnostiques réalisées chez des patients qui semblent avoir une culture négative

tuberculose Au minimum, les patients suspects d’avoir une tuberculose pulmonaire

avoir des échantillons d’expectoration en utilisant l’induction des expectorations avec une solution saline hypertonique si

nécessaire pour les frottis et les cultures de BAAR pour les mycobactéries ou pour les

dépistage de M tuberculosis dans le cadre du diagnostic

évaluation D’autres procédures de diagnostic, telles que la bronchoscopie avec

lavage broncho-alvéolaire et biopsie, sont considérés avant de faire une présomption

diagnostic de patients atteints de tuberculose à culture négative qui, sur la base d’une évaluation clinique et radiographique minutieuse,

pensé pour avoir une tuberculose pulmonaire devrait avoir un traitement initié avec INH,

RIF, PZA, et EMB même lorsque les frottis d’expectoration initiale sont négatifs Si M tuberculose est isolé en culture ou une molécule moléculaire rapide

test est positif, le traitement de la maladie active est poursuivi pour une norme complète

-mois bien sûr Table, si

approprié en fonction des résultats du test de sensibilité aux médicaments Les patients qui ont

cultures négatives, mais qui sont encore présumés avoir une tuberculose pulmonaire

devrait avoir un suivi clinique et radiographique approfondi après – mois de

thérapie S’il y a clinique

ou amélioration radiographique et aucune autre étiologie est identifiée, traitement

devrait être poursuiviLes schémas thérapeutiques optimaux et la durée pour les frottis négatifs, culture négative

la tuberculose n’a pas été établie de manière convaincante. Nous avons effectué une

examen qui a évalué les régimes de traitement de durées variables chez les patients adultes

avec culture tuberculeuse paucibacillaire négative, et nous suggérons que

traitement de -mois est suffisant pour frottis négatif, culture négative

tuberculose pulmonaire, voir la question du PICO et l’annexe B supplémentaire, Profil de la preuve

Sur le plan opérationnel, le traitement est initié avec une phase intensive de

INH, RIF, PZA, et EMB quotidiennement et continué même quand le bactériologique initial

les études sont négatives Si toutes les cultures sur des échantillons adéquats sont négatives définissant

tuberculose culture-négative et il y a une réponse clinique ou radiographique

après des mois de thérapie de phase intensive, la phase de continuation avec INH et

Le FRR peut être raccourci à des mois. Sinon, s’il y a des préoccupations au sujet du

l’adéquation du bilan ou l’exactitude des évaluations microbiologiques, une norme

le traitement de-mois reste préféré voir le tableau et « culture-Tuberculose Pulmonaire Négative » dans

la version en texte intégral de la directive PICO Question: Une durée de traitement plus courte a-t-elle des résultats similaires?

par rapport à la durée de traitement standard de mois chez les personnes non infectées par le VIH

patients atteints de tuberculose paucibacillaire, c’est-à-dire frottis négatif, culture

négatif Recommandation: Nous suggérons qu’un traitement de -mois est adéquat

pour le traitement des patients adultes non infectés par le VIH présentant des frottis et des BAAR

recommandation conditionnelle de tuberculose pulmonaire à culture négative;

très faible certitude dans la preuve

CONCLUSIONS

Le traitement de la tuberculose est axé à la fois sur la guérison du patient individuel et

minimiser la transmission de M tuberculosis à d’autres personnes,

ainsi, le succès du traitement de la tuberculose présente des avantages à la fois pour l’individu

patient et la communauté dans laquelle le patient réside A-régime de drogue de l’INH,

RIF, PZA, et EMB reste le traitement initial préféré pour les médicaments sensibles

tuberculose pulmonaire Le traitement est initié rapidement avant même le frottis de l’AFB

la microscopie, les tests moléculaires et les résultats de culture mycobactérienne sont connus chez les patients

avec une probabilité élevée d’avoir la tuberculose ou ceux qui sont gravement malades avec un trouble

suspicion de tuberculose L’initiation du traitement ne doit pas être retardée car

des frottis AFB négatifs chez les patients chez qui la tuberculose est suspectée et chez qui

état potentiellement mortel Il existe des variantes du régime préféré qui sont

approprié dans certaines situations de santé publique ou dans des situations cliniques particulières

Informations supplémentaires détaillées et largement référencées sur le traitement des

tuberculose dans des situations particulières patients atteints d’une maladie rénale ou hépatique,

ceux d’âge avancé, etc, l’utilisation de stratégies de gestion de cas, y compris DOT,

régime et la sélection de dosage chez les adultes et les enfants par jour vs intermittent, le

ou altérations de la réductase codée par inhA ​​La fréquence de la mutation engendrant la résistance à des agents spécifiques a été estimée

Quelques années auparavant; la plus forte proportion de mutants résistants attendus dans un

population bactérienne non sélectionnée étaient × – pour l’INH et ×

– pour RIF Parce que ces mutations généralement

se produire indépendamment, la probabilité de mutations de résistance simultanées à la fois INH

et RIF est dans la gamme de × – Ainsi, chez les patients avec très

fardeau bacillaire, l’apparition de mutations conférant la résistance à un seul

drogue est probable, aux médicaments est possible, mais à la drogue est très improbable L’acquisition de la résistance aux médicaments pourrait

se produire plus facilement s’il y a une prise de médicament irrégulière ou sporadique,

l’absorption, l’administration inadéquate de médicaments ou l’utilisation mal avisée d’un traitement médicamenteux unique

soit par erreur, soit parce que la tuberculose n’a pas été reconnue ou considérée

la résistance à un médicament spécifique se produit, alors le clone résistant possédera un

avantage par rapport aux souches sensibles face à ce médicament, et sera

n’a pas d’avantage ou peut-être un inconvénient modeste, si la mutation confère

«coût» biologique si le médicament n’est pas utilisé Dans la situation de la drogue standard

régime INH, RIF, PZA, les circonstances doivent probablement être présents pour la résistance à

RIF à émerger: certains bacilles mutants résistants au RIF doivent être présents ou apparaître;

les bacilles doivent être exposés au RIF pour favoriser la multiplication des résistants

les bactéries; et INH et PZA ne ​​doivent pas être présents en concentration suffisante

compenser l’avantage de survie dont jouissent les clones résistants au RIF; cela pourrait se produire

parce qu’ils ne sont pas employés du tout, c’est-à-dire un traitement médicamenteux unique, ou parce que

combinaison de circonstances affecte les autres médicaments, par exemple, un compartiment non acide est

impliqués ainsi défavoriser PZA, et l’INH se trouve être rapidement métabolisé

[acétylation dite rapide due à des polymorphismes génétiques affectant la N-acétyltransférase], de sorte que l’INH n’est pas présent

concentration

Les facteurs multiples influencent le résultat du traitement de la tuberculose

Plusieurs facteurs interdépendants ont été associés au résultat de

traitement de la tuberculose Ceux-ci comprennent: Les facteurs du patient, tels que l’âge, les conditions comorbides, immunologiques

compétence, état nutritionnel, abus d’alcool; caractéristiques radiographiques, telles que l’étendue de la maladie, la présence et la taille des

les facteurs microbiologiques, tels que le nombre de colonies initiales, la positivité de la culture

à ou mois, facteurs génétiques, y compris les caractéristiques génétiques individuelles de l’absorption des médicaments

métabolisme, vulnérabilité individuelle aux toxicités, immunologique

caractéristiques, facteurs programmatiques, y compris les interventions de soutien à l’observance

enhancers, facilitateurs, surveillance, supervision / DOT, dosage

fréquence, les facteurs pharmacocinétiques, tels que l’absorption, le métabolisme, la liaison aux protéines,

la clairance des médicaments, les quantités totales de médicaments administrées, les facteurs bacillaires, tels que la tolérance aux médicaments, la susceptibilité aux

médicaments dans le régime; etRégler les facteurs, tels que le nombre de médicaments actifs, bactéricides et

puissance stérilisante, synergie ou antagonisme et durée du traitement

Le succès de la thérapie dépend de nombreux éléments divers, dont certains seulement

actuellement prévisible, identifiable ou modifiable De nombreuses études ont trouvé

un risque accru de rechute chez les patients présentant des signes de maladie plus étendue

c’est-à-dire, une cavitation ou une maladie plus étendue sur une radiographie thoracique , et / ou une réponse plus lente

traitement, c.-à-d. état de culture à ou mois [,,,] Meilleure compréhension des voies causales

à travers lequel ces éléments exercent leur effet, et une plus grande capacité à identifier

et quantifier chacun d’entre eux, devrait conduire à un succès thérapeutique accru, et

informera les efforts pour se développer plus court, moins toxique et mieux toléré

schémas thérapeutiques à l’avenir

ORGANISATION ET SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

PICO Question: Est-ce que l’ajout d’interventions de gestion de cas à la thérapie curative

améliorer les résultats par rapport à la thérapie curative seul parmi les patients avec

tuberculose La prise en charge des cas est définie comme l’éducation / conseil du patient, les visites sur le terrain / à domicile,

intégration / coordination des soins avec les spécialistes et la maison médicale, patient

rappels, incitatifs / facilitateurs Recommandation: Nous suggérons d’utiliser des interventions de gestion de cas pendant

traitement des patients atteints de tuberculose conditionnelle recommandation; faible

certitude dans la preuve PICO Question: Le traitement auto-administré SAT a-t-il des résultats similaires?

par rapport au traitement DOT directement observé chez les patients présentant diverses formes de

tuberculose Recommandation: Nous suggérons d’utiliser DOT plutôt que SAT pour le traitement de routine de

patients avec toutes les formes de tuberculose recommandation conditionnelle; faible

certitude dans la preuve

Rôle du Département de la Santé

En raison des implications pour la santé publique d’un diagnostic rapide et d’un traitement efficace

tuberculose, la plupart des pays à faible incidence désignent un

l’agence de santé en tant qu’autorité légale pour contrôler la tuberculose Pour mener à bien cette charge, le public

l’agence de santé mène une surveillance épidémiologique continue de la tuberculose,

assure l’accès à des services de laboratoire microbiologique de qualité, maintient

un approvisionnement ininterrompu de médicaments antituberculeux, et surveille et

rapporte les résultats du traitement

L’agence de santé publique peut également avoir le pouvoir d’appliquer des mesures légales

situations de non-observance en dernier recours où d’autres interventions ont été

poursuivie sans effet Dans certaines juridictions, services de diagnostic et de traitement

sont fournis directement par l’agence de santé publique, alors que dans d’autres, ces

services sont fournis par le secteur privé ou par une combinaison de services publics et

fournisseurs privés

Soins centrés sur le patient et gestion de cas

Les soins centrés sur le patient respectent le droit d’une personne de participer activement

un partenaire informé dans les décisions et les activités liées à la tuberculose

diagnostic et traitement L’Institut de

La médecine définit les soins centrés sur le patient comme «fournir des soins respectueux des

et répondant aux préférences, aux besoins et aux valeurs des patients, et

s’assurer que les valeurs des patients guident toutes les décisions cliniques « Étant donné que la tuberculose

le traitement nécessite plusieurs médicaments pendant plusieurs mois, il est crucial

que le patient soit impliqué de manière significative dans la prise de décisions concernant

supervision du traitement et prise en charge globale Les normes internationales ont été

développé qui soutient également l’utilisation des approches centrées sur le patient à la gestion

de la tuberculose L’organisation optimale du traitement antituberculeux nécessite souvent

la coordination non seulement des services de soins primaires et spécialisés, mais aussi

organisations et agences communautaires dans les secteurs public et privé

Le

les complexités inhérentes au système de prestation des soins de santé

la diversité des caractéristiques des patients est mieux traitée en fournissant

gestion de cas individualisée centrée sur le patient Dans la plupart des cas, un cas est assigné à un patient

gestionnaire qui évalue les besoins et les obstacles qui peuvent interférer avec le traitement

adhérence Avec entrée active

du patient et des soignants, le gestionnaire de cas, ainsi que le

patient, développe un plan individualisé de prise en charge des cas avec interventions

répondre aux besoins et obstacles identifiés Le plan est revu périodiquement

et révisé au besoin avec le patient et l’équipe médicale pour évaluer la clinique

réponse à la thérapie, surveiller les toxicités potentielles des médicaments et

défis identifiés avec l’adhésion Le spectre des interventions pour

atteindre l’observance peut aller du suivi mensuel régulier à la

confinement , avec confinement étant utilisé

seulement en dernier recours Les interventions de santé publique les moins restrictives

sont efficaces sont utilisés pour atteindre l’observanceLes considérations clés lors de l’élaboration d’un plan de gestion de cas comprennent l’amélioration

« Alphabétisation thérapeutique » en éduquant le patient sur la tuberculose et son

traitement, y compris les effets indésirables possibles ;

discuter des résultats attendus du traitement, en particulier la capacité de guérir

le patient de la maladie; revoir les méthodes de supervision et d’évaluation

réponse à la thérapie; et discuter de l’infectiosité et du contrôle des infections

mesures utilisant une terminologie adaptée à la culture, à la langue, à l’âge,

et niveau de lecture du patient Pour les patients non anglophones, l’utilisation de

les services d’interprètes sont préférables à l’utilisation de la famille ou des amis en tant qu’interprètes

Les informations pertinentes

devrait être renforcé à chaque visite. Autres composantes du système centré sur le patient

plan de gestion de cas comprennent, mais ne sont pas limités à, la mise en place du patient

rappels et systèmes de suivi des rendez-vous manqués [,,], utilisation des incitations et

facilitateurs [-,,], visites sur le terrain et à domicile , intégration et coordination de la tuberculose

soigner avec les soins primaires et spécialisés du patient et les interventions légales

tableau général, le

La qualité des preuves est variable dans les quelques études examinant l’impact de

les interventions de gestion sur des résultats tels que le succès du traitement; cependant, ceux-ci

les études suggèrent que, pour la plupart, la gestion de cas centrée sur le patient

les interventions sont utiles avec peu de preuve de préjudice pour les patients voir Annexe B supplémentaire, Preuve

Profils – Pour ces raisons, nous suggérons d’utiliser la gestion de cas

interventions pendant le traitement des patients atteints de tuberculose Recommandation: recommandation conditionnelle; très faible certitude dans le

preuve

Approches pour assurer l’adhésion et le succès du traitement

Compte tenu de l’importance critique de la chimiothérapie, tant pour le patient que pour

public, les approches visant à assurer l’observance du traitement sont

le point focal du plan de gestion global Pour maximiser l’achèvement de la thérapie,

Les stratégies de gestion devraient utiliser un large éventail d’approches.

DOT, la pratique de l’observation du patient avalent son ou son antituberculose

médicaments, a été largement utilisé et mérite une attention particulière Être

Conformément aux principes des soins centrés sur le patient, les décisions concernant

l’utilisation de DOT doit être faite de concert avec le patient Par exemple, DOT peut être fourni

au bureau, à la clinique ou au domicile du patient «sur le terrain», lieu de travail,

l’école, ou tout autre site qui soit mutuellement acceptable par une formation appropriée

personnel Le DOT permet de

identification des effets indésirables, aggravation clinique de la tuberculose,

et non-adhésion De plus,

contact fréquent avec le patient permet aux fournisseurs de faciliter le lien avec

Cependant, la mise en œuvre du DOT peut ne pas être facilement réalisable lorsque les ressources sont

limité Dans un tel

circonstances, les patients qui sont plus susceptibles de présenter un risque de transmission

d’autres ou sont plus susceptibles d’avoir des difficultés avec l’adhérence sont prioritaires pour

DOT De plus, des experts

aviser que le DOT doit être utilisé avec des schémas thérapeutiques intermittents

l’administration en raison des conséquences graves possibles des doses oubliées

Une attention particulière est nécessaire pour s’assurer que l’ingestion du médicament est,

fait, observé, que l’utilisation de DOT ne garantit pas l’ingestion de toutes les doses de

tous les médicaments Patients

peut manquer des rendez-vous, peut ne pas avaler les comprimés ou les gélules, ou peut

régurgiter délibérément les médicaments. Par conséquent, l’utilisation du DOT

atténuer le besoin continu de surveillance des signes d’échec du traitement DOT

est également conseillé pour tous les patients résidant en milieu institutionnel tels que

hôpitaux, maisons de soins infirmiers, cliniques de remplacement des opiacés ou

installations Dans des populations particulières telles que les personnes ayant un échec thérapeutique,

récidive, ou à risque de tuberculose disséminée, par exemple co-infectée par le VIH,

les experts recommandent de ne pas utiliser le SAT compte tenu des risques inhérents au développement

résistance aux médicaments Table In

ces dernières années, le DOT s’est étendu à d’autres modalités telles que la vidéo sur le Web et

téléphones mobiles, qui ont été bien accueillis par les patients et la santé

personnel du département Une attention particulière est nécessaire au maintien de la vie privée du patient

lorsque des modalités basées sur le Web et sans fil sont utilisées pour le suivi. Examens systématiques des études menées dans les pays à forte, moyenne et faible

les charges de la tuberculose n’ont pas montré d’amélioration dans la guérison ou le traitement

l’achèvement chez les patients recevant leur traitement antituberculeux par le DOT

comparé à SAT L’examen systématique effectué pour obtenir des preuves

soutien de cette ligne directrice de pratique n’a pas non plus trouvé de différences significatives

entre SAT et DOT lors de l’évaluation de plusieurs résultats d’intérêt, y compris

mortalité, achèvement du traitement et rechute, voir l’annexe B supplémentaire, Profil de la preuve

Cependant, le DOT était significativement associé à un traitement amélioré

le succès de la somme des patients guéris et les patients complétant le traitement et avec

augmentation de la conversion des frottis d’expectoration pendant le traitement, par rapport à SAT

Le DOT est une intervention de santé publique à multiples facettes qui ne peut être

approches classiques des essais cliniques pour évaluer les avantages et

la participation au DOT peut être avantageuse pour la reconnaissance précoce des effets indésirables

réactions et irrégularités de traitement, pour permettre aux fournisseurs d’établir

rapport avec le patient et pour traiter les complications du traitement

rapidement, le DOT reste la norme de pratique dans la majorité des

programmes antituberculeux aux États-Unis et en Europe Études démographiques

qualité des preuves ont suggéré que le traitement de la tuberculose par le DOT

comparaison à SAT est associée à une réduction de l’acquisition et

transmission de M tuberculosis résistant aux médicaments Texas,

augmentation du succès du traitement chez les patients infectés par le VIH recevant des RFB

régimes, durée plus courte pour l’achèvement du traitement New York City, plus élevé

taux d’achèvement du traitement chez les patients incarcérés en transition vers le

communauté Chicago, et une réduction de la mortalité et de la perte de suivi Brésil

[, -] Par conséquent, nous suggérons d’utiliser

DOT plutôt que SAT pour le traitement de routine des patients pour toutes les formes de

tuberculose Recommandation: recommandation conditionnelle; faible

certitude dans la preuve

Transferts entre juridictions

Patients traités pour la tuberculose qui se déplacent d’une juridiction à l’autre

avant l’achèvement du traitement sont plus susceptibles d’être perdus de vue que

les patients qui ne bougent pas

États-Unis, les services de santé suivent les patients par voie interjuridictionnelle

références, et peut utiliser d’autres mécanismes de suivi des patients, par exemple, TBNet à http: // wwwmigrantclinicianorg / services / network / tbnethtml pour

les patients qui voyagent à l’étranger

Interventions juridiques pour protéger la santé publique

Dans des circonstances extrêmes, les patients non-adhérents peuvent être soumis à

intervention sous la forme d’un examen médical ordonné par le tribunal, DOT, achèvement

de thérapie, ou de détention civile ou pénale pour l’achèvement de la tuberculose

traitement lorsque des mesures moins restrictives ont été essayées et ont échoué

[,,] Ces situations impliquent des circonstances spéciales telles que la drogue

la résistance, la preuve d’échec ou de rechute du traitement, et la préoccupation

transmission dans la communauté, justifiant ainsi la restriction temporaire

droits individuels pour protéger la santé et la sécurité du public Lois sur la santé publique

existent dans la plupart des juridictions qui permettent ces interventions juridiques, au moins pour

patients qui restent infectieux, mais ils devraient être poursuivis comme un plan de dernière

Aux États-Unis, les départements de la santé sont les seuls

initier une action en justice, et généralement les interventions produisent de bons résultats

avec taux d’achèvement du traitement & gt;% En dehors du

États-Unis, l’autorité légale pour imposer l’observance de la tuberculose peut

dans d’autres agences gouvernementales en dehors du département de la santé

RÉGIMES DE TRAITEMENT RECOMMANDÉS

Question de PICO: Est-ce que le dosage intermittent dans la phase intensive a similaire

les résultats par rapport à la posologie quotidienne dans la phase intensive pour le traitement de

tuberculose pulmonaire pharmacosensible Recommandation a: Nous recommandons l’utilisation de doses quotidiennes plutôt que intermittentes

dans la phase intensive de la thérapie pour la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments forte recommandation; certitude modérée dans le

Evidence b: Utilisation d’une thérapie trois fois par semaine en phase intensive avec ou

sans une première semaine de traitement quotidien peut être envisagée chez les patients

ne sont pas infectés par le VIH et présentent également un faible risque de rechute de la tuberculose pulmonaire

causée par des organismes sensibles aux médicaments, au début du traitement

recommandation conditionnelle non-raciale et / ou à frottis négatif; faible

certitude dans la preuve Recommandation c: Dans les situations où le traitement DOT quotidien ou tri-hebdomadaire est

difficile à atteindre, l’utilisation de la thérapie bihebdomadaire après une première semaine de

Un traitement quotidien peut être envisagé chez les patients non infectés par le VIH

également à faible risque de rechute tuberculose pulmonaire causée par des médicaments sensibles

les organismes qui, au début du traitement, sont non-cau- satifs et / ou souffrent d’une recommandation conditionnelle négative; très faible certitude dans le

preuve Note: Si les doses sont manquées dans un régime en utilisant

dosage deux fois par semaine puis le traitement est équivalent à une fois par semaine, ce qui est inférieur

voir PICO Question PICO Question: Est-ce que le dosage intermittent dans la phase de continuation a des

les résultats par rapport à la posologie quotidienne dans la phase de continuation chez les patients avec

Patients atteints de tuberculose pulmonaire pharmacosensibles Recommandation a: Nous recommandons d’administrer des doses quotidiennes ou trois fois par semaine

phase de continuation de la thérapie pour la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments forte recommandation; certitude modérée dans le

Evidence b: Si un traitement intermittent doit être administré dans le

phase de continuation, alors nous suggérons l’utilisation de trois fois par semaine au lieu de deux fois par semaine

recommandation conditionnelle de thérapie; faible certitude dans le

Cette recommandation permet la possibilité de

les doses étant manquées; avec une thérapie bihebdomadaire, si les doses sont manquées

équivaut à une fois par semaine, ce qui est inférieur. Recommandation c: Nous recommandons de ne pas utiliser une thérapie hebdomadaire avec INH

mg et rifapentine RPT mg dans la phase de continuation forte

recommandation; haute certitude dans la preuve In rare

situations où il est difficile de réaliser plus d’une fois par semaine le DOT, une fois par semaine

traitement de phase continue avec INH mg plus RPT mg peut être considéré pour

utiliser seulement chez les personnes non infectées par le VIH sans cavitation sur la radiographie thoracique

Décider d’initier un traitement

Un traitement empirique avec un traitement médicamenteux est initié rapidement chez les patients

les enfants et les adultes présentant une forte probabilité de contracter la tuberculose

gravement malade avec un trouble suspect de tuberculose, avant même que l’AFB

microscopie, les tests moléculaires, et les résultats de la culture mycobactérienne sont connus

L’initiation du traitement n’est pas retardée en raison des frottis AFB négatifs pour

les patients chez qui la tuberculose est suspectée et qui ont un pronostic vital

La décision d’instaurer une chimiothérapie combinée pour la tuberculose est

basé sur de multiples facteurs, y compris clinique, radiographique, laboratoire, patient,

et facteurs de santé publique

Le jugement clinique et l’indice de suspicion jouent également un rôle essentiel dans la décision

pour initier le traitement En plus de la microscopie des frottis et des mycobactéries

culture, le CDC recommande l’utilisation d’un test moléculaire rapide sur au moins

échantillon de chaque patient présentant des signes et symptômes de tuberculose pulmonaire

qu’un diagnostic de tuberculose est envisagé mais n’a pas été

établi, et pour qui le résultat du test modifierait la gestion des cas ou

activités de contrôle de la tuberculose L’utilisation de tests moléculaires directement sur des échantillons cliniques a été

montré pour raccourcir le temps de diagnostic, et certains tests ont la capacité supplémentaire

fournir des informations sur la sensibilité aux médicaments En présence d’un syndrome clinique compatible avec la tuberculose, un

Le frottis AFB fournit des preuves inférentielles solides pour le diagnostic de

tuberculose Si le diagnostic est confirmé par l’isolement de M

tuberculose ou un test moléculaire rapide positif, ou est fortement

déduit de l’amélioration clinique ou radiographique compatible avec une réponse à

traitement de la tuberculose, le régime est poursuivi pour compléter un cours standard

de traitement chez les patients avec un frottis AFB positif, mais un rapide négatif

test moléculaire incluant une évaluation de la réaction en chaîne de la polymérase

inhibiteurs, qui seraient présents dans% -% des échantillons respiratoires testés par

tests d’amplification d’acide nucléique , il est

peu probable que le frottis positif soit dû à M tuberculosis,

en particulier lorsque le test moléculaire d’un second échantillon à frottis positif est également

négatif Si empirique

le traitement est commencé, les cultures sont négatives et il n’y a pas de réponse

au traitement, mais l’essai de libération d’interféron-γ IGRA ou protéine purifiée

test cutané dérivé de PPD-tuberculine TST est positif, la considération est donnée

au traitement de l’infection tuberculeuse latente en utilisant les options suivantes:

arrêter le traitement si le RIF et le PZA ont été inclus dans le traitement empirique initial

traitement, administré pendant au moins des mois ; continuer le traitement avec RIF, avec ou

sans INH, pour un total de mois; donner des doses hebdomadaires d’INH / RPT par DOT

; ou continuer

traitement avec INH pour un total de mois [,,] Chez les patients

chez qui il existe une faible suspicion de tuberculose active non traitée initialement,

si les cultures restent négatives, l’IGRA ou PPD-TST est positif ≥ mm, et le

la radiographie thoracique anormale est inchangée après des mois de classe ATS / CDC,

le traitement de l’infection tuberculeuse latente est indiqué Si non préalablement traités, ces patients

à un risque accru de développer une tuberculose active avec des taux de cas –

fois supérieures à celles des personnes infectées par M. tuberculosis avec des radiographies thoraciques normales Ces patients sont

candidats hautement prioritaires pour le traitement de l’infection tuberculeuse latente Si la suspicion clinique de tuberculose active est faible, les options doivent commencer

traitement avec une chimiothérapie combinée ou pour différer le traitement jusqu’à

des données ont été obtenues pour clarifier la situation en général dans les mois

avantage de l’utilisation précoce de la chimiothérapie combinée est qu’une fois actif

la maladie est exclue par des cultures négatives et le manque de clinique ou radiographique

réponse au traitement, le patient aura complété des mois de combinaison

traitement qui peut être appliqué à la durée totale du traitement pour latente

infection tuberculeuse Même lorsque la suspicion de tuberculose active est faible,

le traitement de l’infection tuberculeuse latente par un seul médicament n’est initié que lorsque la tuberculose active a été exclue,

généralement par des cultures négatives En général, pour des situations compliquées de diagnostic ou de gestion,

avec les départements de santé locaux et étatiques est conseillé Aux États-Unis, le

La Division de l’Elimination de la Tuberculose du CDC finance la formation régionale sur la tuberculose

et les centres de consultation médicale http: // wwwcdcgov / tb / education / rtmc /, qui fournissent des soins médicaux

consultation des programmes et des prestataires de soins sur la prise en charge de la tuberculose

Europe, l’OMS et ERS Tuberculosis Consilium https: // wwwtbconsiliumorg fournit des services de consultation similaires concernant

le diagnostic et le traitement de la tuberculose

Régimes

Le régime préféré et les autres choix sont énumérés dans le tableau.

considéré lors de la sélection de l’intermittence du calendrier d’administration, et dans certains

exemples de la composition du régime Faisabilité du DOT est parfois un ajout

considération lors de la sélection de la fréquence d’administration Régimes pour adultes

et les enfants sont identiques sauf dans des circonstances inhabituelles où il peut être

acceptable d’omettre EMB du régime de traitement initial pour les jeunes enfants

voir « Enfants » Pour tous les régimes, les patients sont traités jusqu’à ce qu’ils aient

reçu le nombre total de doses indiqué pour le régime de traitement, c.-à-d.

uniquement basé sur la durée du traitement

Régime préféré

Le régime préféré pour traiter les adultes atteints de tuberculose causée par des organismes

qui ne sont pas connus ou soupçonnés d’être résistants aux médicaments est un régime composé de

une phase intensive de mois d’INH, RIF, PZA et EMB suivie d’une

phase de continuation des mois d’INH et de RIF [,,] Pour réduire le risque de

rechute, la phase de continuation du traitement est prolongée pour une

mois pour les patients qui ont eu une cavitation sur la poitrine initiale ou de suivi

radiographie et, en outre, sont culture positive au moment de l’achèvement de

la phase intensive du traitementLa phase intensive du traitement se compose de médicaments INH, RIF, PZA, EMB car

de la proportion actuelle de nouveaux cas de tuberculose dans le monde causés

les organismes qui sont résistants à l’INH ; cependant, si la thérapie est en cours

initié après les résultats des tests de sensibilité aux médicaments sont connus et le patient

isoler est sensible à la fois à l’INH et au RIF, l’EMB n’est pas nécessaire et

phase intensive peut se composer de INH, RIF, et PZA seulement EMB peut être interrompu

dès que les résultats des études de sensibilité aux médicaments démontrent que

l’isolat est sensible à l’INH et au RIF en ce qui concerne le calendrier d’administration, la fréquence préférée est une fois par jour

pour les phases intensives et de continuation Basé sur des revues systématiques

pour obtenir des preuves à l’appui de cette ligne directrice, voir l’annexe B supplémentaire.

Profils -, nous recommandons l’utilisation quotidienne plutôt que

dosage intermittent dans la phase intensive de la thérapie pour les médicaments sensibles

tuberculose pulmonaire Recommandation a: forte recommandation;

certitude modérée dans la preuve Pour la phase de continuation,

sur la base de revues systématiques menées pour obtenir des preuves à l’appui de cette

directive, voir l’annexe B supplémentaire,

Profils de preuves -, nous recommandons d’utiliser quotidiennement ou trois fois par semaine

dosage pour la phase de continuation de la thérapie Recommandation a: forte

recommandation; certitude modérée dans la preuve Bien

l’administration de médicaments antituberculeux en utilisant des jours DOT par semaine a été

rapporté dans un grand nombre d’études, il n’a pas été comparé avec -day

administration dans un essai clinique. Néanmoins, sur la base de

expérience clinique, les experts estiment que l’administration de médicaments par un

DOT est une alternative acceptable à l’administration d’une fois par semaine, et soit

approche peut être considérée comme répondant à la définition du dosage «quotidien»

Les soins centrés sur le patient, la prise en charge des cas et le TDO sont discutés

Section «Organisation et supervision du traitement» de cette ligne directrice

Autres régimes

Il existe d’autres schémas thérapeutiques qui sont des variantes du schéma thérapeutique préféré.

décrits ci-dessous, d’autres schémas thérapeutiques peuvent être acceptables dans

et / ou des situations de santé publique voir « Traitement dans des situations spéciales ».

fréquence d’administration de moins de quotidienne dans la phase intensive de traitement

n’est généralement pas préféré

Trois fois par semaine

Chez les patients non infectés par le VIH et atteints d’une maladie non

organismes sensibles aux médicaments, trois fois par semaine, c’est-à-dire une fois par semaine

tout au long des phases intensives et de continuation du traitement par le DOT peuvent être

considéré lorsque le traitement quotidien n’est pas faisable ou mal toléré

Une administration trois fois par semaine a été associée à des taux de traitement plus élevés

l’échec, la rechute et la résistance acquise de médicament dans la systématique systématique de haute qualité

avis Les risques pour ces pauvres

les résultats du traitement étaient plus élevés chez les patients infectés par le VIH, surtout si

pas traités avec des antirétroviraux, et les patients atteints de maladie cavitaire ou

Résistance aux médicaments de référence Fondée sur des preuves à l’appui des recommandations

obtenues par des examens systématiques, voir l’annexe B supplémentaire, Preuve

Profils ,, -, utilisation de la thérapie trois fois par semaine dans le traitement intensif

phase avec ou sans une première semaine de thérapie quotidienne peut être

chez les patients qui ne sont pas infectés par le VIH et qui présentent également un faible risque de

rechute tuberculose pulmonaire causée par des organismes sensibles aux médicaments, que

au début du traitement est non-raciale et / ou frottis négatif

Recommandation b: recommandation conditionnelle; faible certitude dans le

preuve

Dosage deux fois par semaine ou dosage deux fois par semaine après – semaines de

Dosage quotidien

Dosage bihebdomadaire, c.-à-d., Fois par semaine pendant tout le traitement ou

après une période initiale de – semaines de thérapie quotidienne n’est généralement pas

recommandé en raison d’un manque de preuves de haute qualité pour soutenir son utilisation,

et parce que dans le traitement bihebdomadaire, si les doses sont manquées alors la thérapie est

équivalent à une fois par semaine, ce qui est inférieur voir « Une fois par semaine

Phase, « ci-dessous Cependant, certains programmes antituberculeux ont rapporté

succès du traitement programmatique de longue date avec un régime quotidien initial

suivi d’un traitement bihebdomadaire , et ce régime reste utilisé par certains services de santé publique.

programmes aux États-Unis Dans les situations où tous les jours ou trois fois par semaine

La thérapie DOT est difficile à réaliser, l’utilisation de la thérapie deux fois par semaine après une

semaines initiales de traitement quotidien peuvent être envisagées pour les patients qui ne sont pas

Infectés par le VIH et présentent également un faible risque de rechute de la tuberculose pulmonaire

causée par des organismes sensibles aux médicaments, au début du traitement

non-coutumier et / ou à frottis négatif Recommandation c: conditionnelle

recommandation; très faible certitude dans la preuve, voir l’annexe B supplémentaire, Preuve

Profil

Phase de continuation deux fois par semaine

Le traitement deux fois par semaine dans la phase de continuation a été étudié en clinique

essais , et est utilisé par les États-Unis

programmes de lutte antituberculeuse Sur la base de notre revue systématique, si

thérapie intermittente pendant la phase de continuation est considérée, alors nous

suggérer l’utilisation de la thérapie trois fois par semaine au lieu de deux fois par semaine

Recommandation b: recommandation conditionnelle; faible certitude dans le

éléments de preuve, voir l’annexe B supplémentaire, Profils de preuves – Comme indiqué ci-dessus

pour les régimes bihebdomadaires, l’avantage d’un régime trois fois par semaine est que

cela permet de manquer certaines doses; avec deux fois par semaine

thérapie, si les doses sont manquées alors la thérapie est équivalente à une fois par semaine,

ce qui est inférieur, voir « Phase de continuation hebdomadaire » ci-dessous

Phase de continuation hebdomadaire

Dans les essais cliniques, le traitement une fois par semaine avec INH plus RPT mg était moins

traitement actif basé sur le RIF Dans l’étude TBTC du consortium Tuberculosis Trials Consortium,

caractéristiques indépendamment associées à un risque accru de défaillance ou

rechute étaient la positivité de la culture de l’expectoration à la fin de la phase intensive,

cavitation sur la radiographie du thorax, insuffisance pondérale, atteinte pulmonaire bilatérale

participation, et étant une personne blanche non-hispanique En outre, rechute avec

tuberculose à la rifamycine-monorésistante est survenue chez les

patients tuberculeux traités avec la continuation hebdomadaire INH / RPT

régime de phase In rare

les situations où plus d’une fois par semaine DOT est difficile à réaliser,

traitement en une fois par semaine avec INH mg plus RPT mg peut

être considéré pour une utilisation uniquement chez les personnes non infectées par le VIH sans cavitation

radiographie thoracique Dans le cas contraire, nous recommandons de ne pas utiliser une fois par semaine

traitement avec INH mg plus RPT mg Recommandation c: forte

recommandation; une certitude élevée dans la preuve, voir l’annexe B supplémentaire, Preuve

Profil

Composition de régime alternatif

Dans certains cas, soit en raison de l’intolérance aux médicaments de première ligne ou de la présence

de monorésistance, un traitement alternatif peut être nécessaire si le PZA ne ​​peut être

inclus dans le régime initial, ou l’isolat est considéré comme résistant à

PZA une circonstance inhabituelle, sauf pour M bovis et M bovis var BCG, les experts recommandent un régime composé

INH, RIF et EMB pour les mois initiaux suivis par INH et RIF pour

mois donnés soit tous les jours ou trois fois par semaine

Fluoroquinolones moxifloxacine et lévofloxacine

Dans les scénarios où l’EMB ou l’INH ne peuvent être utilisés, le rôle de la moxifloxacine

La lévofloxacine n’a pas été établie par des essais cliniques.

occasion d’utiliser la moxifloxacine ou la lévofloxacine à la place de l’EMB

chez les adultes chez qui l’EMB ne peut être utilisé, ou à la place de l’INH

traitement chez les adultes chez qui l’INH ne peut être utilisé, voir l’annexe C supplémentaire: Médicaments

Utilisation actuelle pour plus de détails sur les effets indésirables des fluoroquinolones,

y compris l’allongement de l’intervalle QT. Il n’y a aucune preuve que la moxifloxacine ou la lévofloxacine puissent être utilisées

d’une rifamycine ou PZA tout en maintenant une durée de traitement de -mois si un

La rifamycine ne peut pas être incluse dans le régime initial en raison de

intolérance, puis un régime basé sur les principes décrits pour traiter

tuberculose pharmacorésistante est utilisée dans des situations où plusieurs

Les agents de première intention ne peuvent pas être utilisés en raison de l’intolérance.

les principes décrits pour le traitement de la tuberculose pharmacorésistante

usedImportantly, tous les régimes alternatifs utilisant des fluoroquinolones à la place de l’OGE

ou INH sont des mois ou plus de temps Il est définitif clinique

preuve du procès que -mois les régimes quotidiens qui remplacent la moxifloxacine ou

la gatifloxacine pour l’EMB, ou la moxifloxacine pour l’INH, sont significativement moins

efficace que le traitement de base quotidien recommandé

tuberculose pulmonaire pharmacosensible [,,]

Par conséquent, nous recommandons contre l’utilisation systématique de -mois

schémas contenant des fluoroquinolones pour le traitement des

tuberculose pulmonaireUn seul essai randomisé a montré qu’un régime de

moxifloxacine / RIF / PZA / EMB pendant des mois suivis d’une fois par semaine mg RPT

mg moxifloxacine pour les mois de la phase de continuation avait des taux de rechute

semblable au schéma standard de tous les jours Utilisation de ce régime comprenant

phase intensive contenant de la moxifloxacine peut être considérée comme importante.

de noter que chaque dose de RPT était précédée d’un repas d’œufs durs et

tranches de pain, prévues pour augmenter l’absorption de RPT Si ce régime

est utilisé, il est idéalement mis en œuvre dans le contexte de programme basé

recherche opérationnelle avec surveillance appropriée Il convient de noter qu’il n’y a aucune preuve qu’un

phase de continuation une fois par semaine composée de mg RPT mg

moxifloxacine après des mois de phase intensive INH / RIF / PZA / EMB ie sans

moxifloxacine à la place de l’EMB dans la phase intensive, permettrait d’atteindre

résultats

Évaluations de base et de suivi

Évaluations de base et de suivi recommandées pour les patients soupçonnés d’avoir

tuberculose et traités avec des médicaments de première intention sont résumés à la Figure A

tuberculose pulmonaire est soupçonnée avoir des échantillons d’expectorations appropriées

recueillies pour l’examen microscopique et la culture mycobactérienne, et au moins

un échantillon est testé avec un test moléculaire rapide lorsque le poumon est le site de

maladie, des échantillons d’expectoration sont obtenus – à des heures d’intervalle Chez les patients qui ne produisent pas d’expectorations spontanément,

induction des expectorations à l’aide d’une solution saline hypertonique aérosolisée ou d’une bronchoscopie

dans le cadre de procédures appropriées de contrôle des infections peut être nécessaire

obtenir des échantillons Des tests de sensibilité pour l’INH, le RIF, l’EMB et le PZA sont effectués

sur une culture initiale positive, indépendamment de la source Un test moléculaire rapide

pour la résistance aux médicaments est effectuée chez les patients à risque de résistance aux médicaments

tuberculose, et lorsque les ressources le permettent, peuvent être réalisées chez tous les patients Les tests de

être fait seulement dans les laboratoires de référence et est limité aux spécimens de patients

qui ont eu un traitement antérieur, ont été en contact avec un patient de

tuberculose multirésistante ou ultrarésistante, ont soupçonné ou

résistance démontrée à RIF et / ou d’autres médicaments de première ligne, sont incapables de

tolérer RIF, ou qui ont des cultures positives après & gt; mois de traitement

Pendant le traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire, au minimum, une expectoration

spécimens pour le frottis et la culture de BAAR sont obtenus tous les mois jusqu’à

les spécimens consécutifs sont négatifs en culture Durée de la suite

régime de phase dépend de l’état microbiologique à la fin de l’intensif

phase de traitement, donc, obtenir des échantillons d’expectoration au moment de l’achèvement

de mois de traitement est critique si la conversion de culture d’expectoration à négatif

n’a pas encore été documenté. Pour les patients qui ont eu des frottis AFB positifs au

le moment du diagnostic, des frottis de suivi peuvent être obtenus à des intervalles plus fréquents

par exemple, toutes les semaines jusqu’à ce que les échantillons consécutifs soient négatifs à

fournir une évaluation précoce de la réponse au traitement, en particulier pour

patients dans des situations à haut risque de transmission A l’occasion, AFB-positif

les crachats sont négatifs à la culture; cela se produit le plus souvent chez les patients

tuberculose cavitaire très avancée après les premiers mois de traitement

est considéré que AFB frottis positifs mais cruta culture négative contiennent

organismes morts et que leur présence n’est pas un signe de traitement

l’échec, même si noté plus tard dans le traitement Les organismes morts peuvent également causer un

résultat positif sur les tests moléculaires; la performance de routine des tests moléculaires sur

Après un test positif initial, les échantillons de crachats de suivi ne sont pas utiles. Les tests de sensibilité au médicament sont répétés sur M tuberculose isolée en culture à partir des expectorations obtenues après le traitement d’un patient.

pour ≥ mois Comme décrit dans la section «Traitement d’échec», les patients qui

M tuberculosis isolé en culture à partir des expectorations obtenues

après des mois de traitement sont considérés comme ayant échoué le traitement et

géré en conséquencePour les patients avec des cultures positives au diagnostic, une radiographie thoracique répétée à

l’achèvement des mois de traitement peut être utile mais n’est pas essentiel

Les programmes de tuberculose conduisent souvent une radiographie thoracique à la fin du traitement

car il fournit une base de référence à partir de laquelle les examens ultérieurs peuvent être comparés,

mais, comme pour l’examen du mois, il n’est pas indispensable

les cultures d’expectorations sont négatives, un diagnostic présomptif peut être fait si

amélioration radiographique est noté, généralement par le temps – mois de traitement

ont été complétés Ainsi,

Sur la base d’un avis d’expert, chez les patients ayant des cultures initiales négatives, une poitrine

une radiographie est recommandée après – mois de traitement et à la fin de

traitement pour documenter la réponse à la thérapie Généralement, un suivi systématique après

l’achèvement du traitement n’est pas nécessaire. Outre les examens microbiologiques et d’imagerie examinés ici, d’autres

Les évaluations appropriées et les tests de laboratoire sont résumés dans la figure. Pour les patients avec extrapulmonaire

tuberculose, la fréquence et les types d’évaluations dépendront des sites

impliqués et la facilité avec laquelle les spécimens peuvent être obtenus

les évaluations des patients traités avec des médicaments de deuxième intention sont listées par médicament à l’annexe C supplémentaire: Médicaments

Utilisation actuelle

Identification et prise en charge des patients à risque accru de

Rechute

Le résultat de culture d’un échantillon d’expectoration obtenu à la fin du

phase intensive des mois de traitement a été montré pour corréler avec le

probabilité de rechute après l’achèvement du traitement de la tuberculose pulmonaire,

quoique avec une faible sensibilité [, -] Cavitation

sur la radiographie thoracique initiale a également été montré pour être un facteur de risque pour

rechute Chez les patients traités pendant des mois, ayant à la fois

cavitation et une culture positive à la fin des mois de thérapie a été

associée à des taux de rechute d’environ% par rapport à% parmi

patients avec aucun facteur Le moyen le plus efficace de réduire la probabilité de rechute chez les patients à

le risque n’a pas encore été déterminé par des essais cliniques; cependant, des preuves indirectes

d’un essai clinique contrôlé et d’une étude observationnelle chez des patients

tuberculose pulmonaire à Hong Kong a montré que la prolongation du traitement a diminué

le taux de rechute Il a également été rapporté que

pour les patients à haut risque de rechute, prolongation de l’INH / RPT une fois par semaine

la phase de continuation de à mois a entraîné une diminution du taux de rechute

Compte tenu de cette preuve, pour les patients qui ont une cavitation sur la poitrine initiale

radiographie et qui ont des cultures positives à la fin des mois de thérapie,

l’avis d’experts est d’étendre la phase de continuation avec l’INH et le RIF

mois supplémentaires, c’est-à-dire une phase de continuation de plusieurs mois,

Parce que les patients qui avaient soit la cavitation sur la radiographie thoracique initiale ou un

la culture positive à mois avait un taux accru de rechute , les patients avec l’un ou l’autre de ces risques

les facteurs sont suivis de plus près et la considération donnée à l’extension du traitement

durée s’il y a des suggestions d’une mauvaise réponse.

considéré en décidant de prolonger le traitement chez les patients avec soit la cavitation

ou une culture positive au mois mais pas les deux pourraient inclure être & gt;%

inférieur au poids corporel idéal; être un fumeur; souffrant de diabète, d’infection par le VIH ou

autre condition immunosuppressive; ou ayant une maladie étendue sur la poitrine

radiographie [, -]

Interruptions de la thérapie

Les interruptions de traitement sont courantes dans le traitement de la tuberculose

des interruptions se produisent, la personne responsable de la supervision doit décider si

recommencer un traitement complet ou simplement continuer comme prévu

À l’origine, en général, plus la thérapie est interrompue tôt et plus elle

durée, plus l’effet est grave et plus il est nécessaire de redémarrer

Le traitement continu est plus important dans le traitement

phase intensive de traitement lorsque la population bacillaire est la plus élevée et la

la possibilité de développer la résistance aux médicaments la plus grande Pendant la phase de continuation,

le nombre de bacilles est beaucoup plus petit et le but de la thérapie est de tuer le

organismes persistants La durée de l’interruption et la bactériologie

l’état du patient avant et après l’interruption sont également importants

Il n’existe aucune preuve sur laquelle fonder des recommandations détaillées pour la gestion

interruptions de traitement, et aucune recommandation ne couvrira toutes les

situations qui peuvent survenir L’approche résumée dans le tableau modifié à partir de la ville de New York

Bureau of Tuberculosis Control est présenté à titre d’exemple lorsque les interruptions sont dues à une perte de suivi intermédiaire, au moment où le

le patient est retourné au traitement, des expectorations supplémentaires sont obtenues pour répéter

culture et tests de sensibilité aux médicaments Si les cultures sont encore positives,

Le schéma thérapeutique est remis en marche Si les cultures d’expectorations sont négatives, le patient

pourrait être traitée comme ayant une tuberculose négative pour la culture et

mois de chimiothérapie INH et RIF, aussi longtemps que le spécimen d’origine était drogue

sensible et le régime de phase intensive d’origine inclus INH, RIF et PZA

Indépendamment du moment et de la durée de l’interruption, le DOT est utilisé

Par la suite, si le patient était déjà géré avec DOT, des

Des mesures seront nécessaires pour assurer l’achèvement du traitement.

expert est conseillé pour aider à gérer les interruptions de traitement

Définition de l’achèvement de la thérapie

La détermination de l’achèvement ou non du traitement repose sur le

nombre total de doses prises-non seulement sur la durée du traitement Tableau Programme de lutte contre la tuberculose

pratique aux États-Unis et dans plusieurs pays européens est d’administrer

tout le nombre spécifié de doses pour la phase intensive dans les mois et

ceux pour la phase de continuation de mois en mois, de sorte que le mois

Le traitement est terminé en quelques mois. Si ces objectifs ne sont pas atteints, le patient

doit être considéré comme ayant interrompu le traitement et être géré comme décrit ci-dessus

Table

ASPECTS PRATIQUES DU TRAITEMENT

Administration de médicaments

En général, les médicaments antituberculeux sont administrés ensemble, à un dosage de

atteindre des concentrations sériques maximales maximales et faciliter la biodisponibilité du DOT

de tous les médicaments sauf pour RPT est le plus grand lorsqu’il est pris à jeun

L’exception est RPT, pour laquelle la biodisponibilité augmente jusqu’à

repas riches en matières grasses Si

les médicaments doivent être combinés avec des aliments ou des liquides pour le dosage, gardez à l’esprit

que l’absorption d’INH diminue lorsqu’elle est combinée avec du glucose ou du lactose; INH broyé

les comprimés dans les aliments à faible teneur en glucose, comme les poudings sans sucre, sont stables

Cependant, les comprimés broyés mélangés à de la nourriture ne doivent pas être conservés pour une utilisation ultérieure

Le commercialement

l’élixir INH préparé utilise le sorbitol comme véhicule; le sorbitol peut également causer

diarrhée, limitant ainsi son utilisation.L’administration médicamenteuse parentérale est indiquée pour les patients gravement malades qui ne peuvent pas

prendre un traitement par voie orale, et peut être utile pour le patient rare avec soupçonné ou

malabsorption documentée des médicaments de première ligne, préparations parentérales de

INH et RIF, ainsi que la plupart des fluoroquinolones, sont disponibles

Préparations combinées à dose fixe

Des essais cliniques et une revue systématique récente ont conclu que, globalement,

est pas de différence significative entre les combinaisons à dose fixe FDCs et

combinaisons à un seul médicament pour les principaux résultats, y compris le frottis d’expectoration ou la culture

conversion, échec, rechute, décès, événements indésirables graves ou événements indésirables

qui conduit à l’arrêt du traitement Le patient spécifique

avantages de l’utilisation des médicaments FDC comprennent la facilité d’administration et le potentiel

pour réduire les erreurs de médication Le programme clé et l’avantage spécifique au clinicien

des formulations de FDC est la simplification de la gestion de l’approvisionnement en médicaments

l’approvisionnement, le stockage et la distribution et la rédaction plus simple des ordonnances

Les CDF sont utilisés, les cliniciens doivent être conscients que les produits FDC et non-FDC ont

noms commerciaux similaires avec différentes compositions de médicaments, y compris Rifadin

RIF seulement, Rifamate INH et RIF, et Rifater INH, RIF et PZA voir Annexe C supplémentaire

Gestion des effets indésirables courants

Les effets secondaires légers peuvent habituellement être gérés avec un traitement dirigé contre

contrôler les symptômes; effets graves nécessitent généralement les médicaments incriminés

à cesser Si un médicament est définitivement arrêté, alors un remplacement

médicament, généralement d’une classe de médicaments différente, est inclus dans le régime

Les patients atteints de tuberculose sévère nécessitent souvent l’initiation d’un autre

régime pendant le temps que les médicaments en cause sont détenus Gestion des graves

les effets indésirables nécessitent souvent une consultation d’experts Les pratiques suggérées

énumérés ci-dessous pour la gestion des effets indésirables courants pendant le traitement

les plus communs sont basés sur l’opinion d’experts

Troubles gastro-intestinaux; Nausée, vomissements, manque d’appétit, abdominale

Douleur

Les réactions gastro-intestinales sont fréquentes, en particulier au début du traitement L’approche optimale pour

la prise en charge de la détresse épigastrique ou des nausées avec des médicaments antituberculeux

clear Pour minimiser les symptômes, les patients recevant un SAT peuvent prendre les médicaments

au coucher L’intolérance gastro-intestinale n’est pas associée à l’hépatotoxicité

peut être traité avec des antiacides, qui ont moins d’impact sur l’absorption ou le pic

concentration de médicaments de première intention que l’administration avec de la nourriture Certains experts signalent le succès

avec des inhibiteurs de la pompe à protons pour réduire les troubles gastro-intestinaux

combinaison de nausées autrement inexpliquées, de vomissements et de douleurs abdominales

évalué avec un examen physique et des tests de la fonction hépatique, y compris

ALT, AST, bilirubine, et phosphatase alcaline à évaluer pour possible

hépatotoxicité

Alternativement, une collation légère à faible teneur en matières grasses comme un craquelin pourrait suffire

Pour certains patients, l’une ou l’autre option est préférable à la division d’une dose ou

passage à un médicament de deuxième intention Il est important de noter que le divalent

cations calcium, fer, zinc comme se produisent dans certains antiacides et nutritionnels

les compléments ne sont pas coadministrés avec les fluoroquinolones

diminuer l’absorption du médicament, ce qui pourrait entraîner un échec du traitement

Téméraire

Tous les médicaments antituberculeux peuvent provoquer une éruption cutanée dont la gravité détermine

gestion Si l’éruption

est principalement des démangeaisons sans atteinte de la membrane muqueuse ou des signes systémiques tels

comme la fièvre, le traitement est symptomatique avec des antihistaminiques, et tous

médicaments antituberculeux peuvent être poursuivis Une éruption pétéchiale est plus

concernant et suggérant une thrombocytopénie à partir d’une rifamycine, à savoir, RIF, RFB,

Hypersensibilité RPT

Si la numération plaquettaire est faible, la rifamycine est définitivement arrêtée et le

la numération plaquettaire est étroitement surveillée jusqu’à ce qu’une amélioration notable soit notée

sont également arrêtés si le patient a une éruption érythémateuse généralisée Fièvre

et / ou l’atteinte de la membrane muqueuse suggère un syndrome de Stevens-Johnson, toxique

nécrose épidermique, ou réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques

Syndrome ou syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse Réactions hypersensibles à

plusieurs médicaments antituberculeux ont été notés, en particulier chez les

avec l’infection par le VIH

les experts gèrent des réactions systémiques sévères en milieu hospitalier, en utilisant un

intervalle de plusieurs jours entre les rechallenges de drogue, surveillant de près

marqueurs d’hypersensibilité tels que les éruptions cutanées, la fièvre, la transaminite,

éosinophilie, prurit, etc Si l’un de ces marqueurs se développent, alors le médicament

est arrêté et identifié comme le délinquant, l’éliminant du régime

Les corticostéroïdes systémiques peuvent être utilisés pour traiter des réactions systémiques sévères

Utilisation de stéroïdes pour traiter les réactions systémiques, même dans le cadre de graves

tuberculose, n’a pas empiré les résultats Lorsque l’éruption s’est considérablement améliorée, les médicaments peuvent être redémarrés

individuellement à intervalles de – jours RIF est redémarré d’abord le plus

médicament puissant, suivi par INH, puis EMB ou PZA Si l’éruption se reproduit, le dernier

médicament ajouté est arrêté Si les premiers médicaments ont été redémarrés sans

éruption cutanée, le quatrième médicament n’est pas redémarré à moins que l’éruption soit légère et que

médicament essentiel Recherche évaluant les tests de provocation médicamenteuse ou médicament

stratégies de désensibilisation est nécessaire

Fièvre de la drogue

La fièvre médicamenteuse est essentiellement un diagnostic d’exclusion Autres causes de fièvre

comme la fièvre tuberculeuse peut persister des mois ou plus dans le traitement

réaction paradoxale,

en particulier chez les patients infectés par le VIH Voir « Infection par le VIH » ; et

la surinfection doit être exclue Les patients atteints de fièvre

bien malgré les températures corporelles ≥ ° C La fièvre médicamenteuse ne suit pas un

le schéma et l’éosinophilie n’ont pas besoin d’être présents

résout la fièvre en quelques heures.

redémarrer les médicaments individuellement tous les jours, semblable à l’approche de la drogue

rehallenge pour éruption cutanée

Hépatotoxicité

L’hépatite médicamenteuse est la réaction indésirable grave la plus fréquente

voir «Maladie hépatique» et annexe supplémentaire C INH,

RIF et PZA peuvent causer des lésions hépatiques induites par des médicaments, qui est soupçonné lorsque

le niveau d’ALT est ≥ fois la limite supérieure de la normale en présence de

symptômes de l’hépatite, ou ≥ fois la limite supérieure de la normale en l’absence de

symptômes Si le niveau ALT

est & lt; fois la limite supérieure de la normale, la toxicité peut être considérée comme légère,

un niveau ALT – fois normal définit une toxicité modérée, et un niveau ALT

& gt; fois normal, par exemple, & gt; L’IU est sévère Une augmentation asymptomatique de la concentration d’ALT se produit dans près de

patients traités avec le schéma thérapeutique standard En l’absence de symptômes, le traitement ne doit pas être modifié

en raison des élévations asymptomatiques modestes d’ALT, mais la fréquence de

la surveillance clinique et de laboratoire devrait être augmentée chez la plupart des patients,

élévations asymptomatiques d’ALT se résolvent spontanément Cependant, si les taux d’ALT

sont ≥ fois la limite supérieure de la normale avec ou sans symptômes ou ≥

fois normales en présence de symptômes, les médicaments hépatotoxiques sont arrêtés

immédiatement et le patient est évalué soigneusement De même, une importante

augmentation de la bilirubine et / ou de la phosphatase alcaline est la cause d’une

évaluation; augmentation disproportionnée de la bilirubine et de la phosphatase alcaline

par rapport aux augmentations de l’ALT sérique peut être vu avec hépatotoxicité RIF

Les autres causes de tests hépatiques anormaux doivent être exclues avant le diagnostic

Tableau d’hépatite induite par les médicaments Si les taux d’ALT sont compatibles avec l’hépatotoxicité, tous

médicaments hépatotoxiques doivent être arrêtés et ALT sérique et le temps de prothrombine ou

ratio international normalisé INR niveaux suivis jusqu’à ce que les niveaux reviennent à

Consulter un spécialiste du foie si la clinique ou le laboratoire du patient

l’état continue à empirer une fois que la concentration d’ALT revient à & lt; fois la limite supérieure de la normale,

médicaments antituberculeux sont redémarrés individuellement voir pour plus de détails

patients présentant une ALT basale de départ d’une maladie hépatique préexistante,

sont redémarrés lorsque l’ALT revient à des niveaux proches de la ligne de base

approche pour réintroduire le traitement de la tuberculose après l’hépatotoxicité n’est pas

connu [, ]; Cependant, la plupart des cas de tuberculose

les programmes utilisent la réintroduction séquentielle de médicaments parce que le RIF est beaucoup moins

susceptible de provoquer une hépatotoxicité que l’INH ou le PZA, il est redémarré

il n’y a pas d’augmentation de l’ALT après environ une semaine, l’INH peut être

redémarré PZA peut être démarré semaine après INH si ALT n’augmente pas

symptômes se reproduisent ou ALT augmente, la dernière drogue ajoutée devrait être arrêtée

RIF et INH sont tolérés et l’hépatite était sévère, PZA peut être supposé être

responsable et est abandonnée dans cette dernière circonstance, en fonction de la

nombre de doses de PZA prises, la sévérité de la maladie, et bactériologique

état, la durée totale du traitement pourrait être prolongée à des mois

Névrite optique

La déficience visuelle liée à l’EMB au cours du traitement de la tuberculose active

été estimé à se produire dans par personne% recevant EMB à

doses standard voir annexe supplémentaire

C L’apparition de la névrite optique est habituellement & gt; mois après

l’initiation du traitement, mais peut se produire dans les jours L’opinion des experts est que l’acuité visuelle de base

Test de Snellen et tests de discrimination de couleur suivis de la couleur mensuelle

Des tests de discrimination sont effectués lors de l’utilisation de l’OGE.

déficits, l’EMB est rapidement interrompu si des anomalies visuelles sont

la vision ne s’améliore pas avec la cessation d’EMB, les experts recommandent d’arrêter

INH aussi, car c’est aussi une cause rare de névrite optique

Interactions médicament-médicament

Interactions affectant les médicaments antituberculeux

Les interactions médicamenteuses peuvent modifier les concentrations des médicaments impliqués

Relativement peu d’interactions modifient substantiellement le médicament antituberculeux

concentrations; beaucoup plus souvent, les médicaments antituberculeux provoquent cliniquement

changements pertinents dans les concentrations d’autres médicaments. Les exceptions à

cette règle générale sont RFB et les inhibiteurs de fluoroquinolones de CYPA augmentent les concentrations sériques de RFB et un

de ses métabolites -O-désacétyl-rifabutine, produisant parfois

Par exemple, l’administration de ritonavir, un médicament très puissant

L’inhibiteur de CYPA, avec la dose quotidienne standard de RFB mg

augmente les concentrations sériques de RFB -fold et

-O-désacétyl-rifabutine -fold et est associée à une augmentation

taux de leucopénie, arthralgies, décoloration de la peau, et antérieure

uvéite Inversement,

l’administration de RFB avec un inducteur de CYPA tel que l’éfavirenz ou

la phénytoïne peut diminuer les concentrations de RFB , ce qui peut entraîner

échecs et la sélection de M résistant à la rifamycine

tuberculose Recommandations pour les ajustements de dose RFB

sont disponibles sur AIDSinfo, et sur le site Web du CDC http://www.cdcgov/tb/ publications / guidelines / tb_hiv_drugs / defaulthtm

Parce que les interactions sont complexes et compte tenu de l’émergence rapide

nouvelles données sur la thérapie antirétrovirale ART, la gestion des

Les cas de tuberculose liés au VIH devraient impliquer un médecin

expérience dans ce domaineL’absorption des fluoroquinolones est nettement diminuée par l’ingestion

de médicaments contenant des cations divalents calcium, fer, zinc

y compris les antiacides ;

suppléments ou vitamines contenant du calcium, du fer ou du zinc ; sucralfate ; et le masticable

comprimés de didanosine Ces interactions médicamenteuses peuvent être

évitée en ingérant des médicaments contenant des cations divalents à

en dehors des fluoroquinolones En outre, le sérum moxifloxacine

les concentrations sont diminuées de% -% en présence de RIF dû

à l’induction de la sulfatation des enzymes métaboliques de phase II et

glucuronidation RPT et RFB peuvent également diminuer le sérum de moxifloxacine

concentrations, bien que la signification clinique de ces drogues

les interactions chez les patients individuels est incertaine

Médicaments antituberculeux affectant d’autres drogues

Interactions médicamenteuses dues aux rifamycines

La plupart des interactions médicamenteuses cliniquement pertinentes impliquant le

médicaments antituberculeux sont dus à l’effet des rifamycines RIF, RFB,

et RPT sur le métabolisme d’autres médicaments Toutes les rifamycines sont des inducteurs d’un

variété de voies métaboliques, en particulier celles impliquant les différents

isozymes du système cytochrome P CYP En induisant l’activité métabolique

enzymes, les rifamycines diminuent les concentrations sériques de nombreux médicaments,

parfois à des niveaux subthérapeutiques RIF est le plus puissant inducteur enzymatique et RFB le moins,

tandis que la puissance de RPT dépend de sa fréquence d’administration RPT quotidien est au moins aussi puissant que quotidien

RIF, tandis que RPT une fois par semaine comme utilisé en combinaison avec INH pour latente

infection tuberculeuse

a des effets limités sur d’autres médicamentsLes interactions médicamenteuses bien décrites et cliniquement pertinentes

les rifamycines sont présentées dans le tableau ; cependant, beaucoup de possibles

les interactions impliquant les rifamycines n’ont pas été entièrement étudiées et

interactions cliniques cliniquement pertinentes seront sans doute décrites

Par conséquent, il est important de vérifier tous les médicaments concomitants

possible, ainsi que les interactions médicamenteuses confirmées avec les rifamycines. Les effets inducteurs de la rifamycine prennent généralement environ

état stable après le début de la rifamycine, et les effets inductifs typiquement

résoudre pendant environ semaines après l’arrêt de la rifamycine

Si la dose d’un

le médicament est augmenté pour compenser l’effet d’une rifamycine, il est

critique pour réduire la dose dans les semaines après que la rifamycine est

abandonné et son effet inducteur résoutRFB peut être utilisé à la place de RIF s’il y a une drogue médicamenteuse inacceptable

interaction entre RIF et un autre médicament comme la cyclosporine et la plupart des inhibiteurs de la protéase du VIH

[,,] Toutes les rifamycines peuvent causer des réactions inacceptables

diminution des concentrations sériques de certains médicaments tels que l’itraconazole

Interactions médicamenteuses dues à l’INH

INH est un inhibiteur relativement puissant de plusieurs isozymes CYP et augmente les concentrations de certains médicaments

au point de toxicité tels que les anticonvulsivants phénytoïne et carbamazépine INH augmente également les concentrations de benzodiazépines

métabolisés par oxydation, tels que le diazépam et le triazolam, mais pas ceux métabolisés

la conjugaison, comme l’oxazépam A noter, l’effet inducteur du RIF sur les isozymes CYP

l’emporte sur l’effet inhibiteur de l’INH, de sorte que l’effet global de

thérapie combinée avec RIF et INH est une diminution des concentrations de

des médicaments tels que la phénytoïne

et le diazépam INH peut augmenter la toxicité d’autres médicaments – acétaminophène , valproate , antidépresseurs sérotoninergiques , warfarine et théophylline – mais ces

les interactions n’ont pas été bien étudiées Une interaction possible entre l’INH

et disulfiram a été initialement décrit ; cependant, une étude rétrospective a révélé que

disulfiram était sûr lorsqu’il est ajouté à intermittent, directement observé

Traitement de la tuberculose contenant de l’INH

Interactions médicamenteuses dues aux fluoroquinolones

La ciprofloxacine inhibe

le métabolisme de la théophylline et peut provoquer une toxicité clinique de la théophylline

; cependant,

la lévofloxacine ,

gatifloxacine , et

moxifloxacine ne pas

affecter le métabolisme de la théophylline

Sites Web utiles concernant les interactions médicamenteuses

Sites Web utiles concernant les interactions médicamenteuses tuberculose / VIH et autres

disponible via les hyperliens suivants: AIDSinfo, Centres de contrôle et de prévention des maladies, Université

de Californie San Francisco, Université de

Liverpool, Indiana

Université et Université du Maryland

Surveillance thérapeutique des médicaments

TDM consiste généralement en des mesures de concentrations de médicaments dans des échantillons de sérum

généralement recueillis à et heures après une dose de la drogue, ou des médicaments, dans

question D’autres temps d’échantillonnage peuvent être utilisés pour des situations sélectionnées

les échantillons sont centrifugés; le sérum est récolté et congelé, puis expédié

congelé dans un laboratoire de référence Laboratoires de qualité aux États-Unis

États et en Europe offrent des tests pour certains ou tous les médicaments antituberculeux

Il n’y a pas d’essais prospectifs randomisés

qui définissent clairement le rôle du TDM dans les médicaments antituberculeux.

Les opinions varient en ce qui concerne l’utilité de TDM Les experts utilisent généralement TDM comme

outil spécialisé, fournissant un aperçu de l’adéquation de la posologie Par exemple, sérum

concentrations de médicaments antituberculeux chez les enfants et les patients infectés par le VIH

tuberculose sont fréquemment plus faibles que chez les volontaires sains, au

même dose de poids corporel de mg / kg Dans quelques rapports,

les concentrations n’ont pas eu d’impact sur la réponse au traitement ou la guérison Autres rapports

ont trouvé une association entre une faible exposition aux médicaments et l’échec, la rechute et

résistance à la rifamycine acquise TDM ne peut pas prédire qui sera

guéri, échouer ou rechuter; cependant, cela permet de prendre des décisions opportunes et éclairées

concernant la nécessité d’ajuster la dose si nécessaire Les experts suggèrent que TDM

peut être particulièrement utile dans les situations où la drogue est malabsorbée,

un sous-dosage, ou des interactions médicamenteuses cliniquement importantes sont suspectées. Exemples de situations dans

TDM peut être utile chez les patients présentant une expectoration retardée ou

échec du traitement non expliqué par la non-adhérence ou la résistance aux médicaments; les patients

avec des conditions médicales, par exemple, la fonction rénale réduite qui sont soupçonnés de

conduisant à des concentrations de médicaments sous-thérapeutiques ou toxiques; et les patients

subissant un traitement contre la tuberculose pharmacorésistante

Tableau Conditions ou situations dans lesquelles la surveillance thérapeutique médicamenteuse peut être

Bonne réponse au traitement de la tuberculose

malgré l’adhérence et la souche de Mycobacterium tuberculosis complètement sensible aux médicaments Anormalités gastro-intestinales graves:

gastroparésie sévère, syndrome de l’intestin court, diarrhée chronique

avec malabsorption Interactions médicament-médicament Insuffisance rénale: rénale

insuffisance rénale, dialyse péritonéale, patients gravement malades

remplacement rénal continu Infection par le VIH Diabète sucré Traitement par médicaments de deuxième ligne Mauvaise réponse au traitement antituberculeux

malgré l’adhérence et la souche de Mycobacterium tuberculosis complètement sensible aux médicaments Anormalités gastro-intestinales graves:

gastroparésie sévère, syndrome de l’intestin court, diarrhée chronique

avec malabsorption Interactions médicament-médicament Insuffisance rénale: rénale

insuffisance rénale, dialyse péritonéale, patients gravement malades

remplacement rénal continu Infection par le VIH Diabète sucré Traitement par médicaments de deuxième intention Abréviation: VIH, virus de l’immunodéficience humaineView Large

TRAITEMENT DANS DES SITUATIONS PARTICULIÈRES

Infection par le VIH

PICO Question: L’extension du traitement au-delà des mois améliore-t-elle les résultats?

par rapport au régime de traitement standard de mois parmi pulmonaire

patients tuberculeux co-infectés par le VIH Recommandation a: Pour les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral, nous suggérons

le régime quotidien standard -mois consistant en une phase intensive de

mois d’INH, de RIF, de PZA et d’EMB suivis d’une phase de

mois d’INH et de RIF pour le traitement de la pneumonie sensible aux médicaments

recommandation conditionnelle pour la tuberculose; très faible certitude dans le

Evidence b: Dans les situations inhabituelles dans lesquelles les patients infectés par le VIH

PAS recevoir d’ART pendant le traitement de la tuberculose, nous suggérons d’étendre le

phase de continuation avec INH et RIF pour un mois supplémentaire

phase de continuation des mois en durée, correspondant à un total de

mois de traitement pour le traitement de la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments recommandation conditionnelle; très faible certitude dans le

preuve PICO Question: Est-ce que le traitement antituberculeux commence?

par rapport à la fin du traitement de la tuberculose améliorer les résultats parmi

patients tuberculeux co-infectés par le VIH Recommandation: Nous recommandons d’instaurer un traitement antirétroviral pendant le traitement de la tuberculose

La thérapie antirétrovirale devrait idéalement être lancée dans les premières semaines

de traitement de la tuberculose pour les patients avec CD compte & lt; cellules / μL et

semaines d ‘initiation du traitement antituberculeux pour les patients avec CD

compte ≥ cellules / μL forte recommandation; haute certitude dans le

preuve Remarque: les patients infectés par le VIH font exception

et la méningite tuberculeuse voir Reconstitution Immunitaire Inflammatoire

Syndrome Les CDC et l’OMS recommandent le dépistage systématique du VIH et le conseil à tous les patients

avec tuberculose présomptive et diagnostiquée Le traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH a

plusieurs différences importantes par rapport au traitement des patients qui ne le font pas

avoir une infection par le VIH Ces différences incluent le besoin d’ART, le potentiel

pour les interactions médicamenteuses, en particulier entre les rifamycines et les antirétroviraux

agents pathogènes, réactions paradoxales pouvant être interprétées comme une aggravation clinique, et

le potentiel de développer une résistance aux rifamycines lors de l’utilisation intermittente

tuberculose En raison de la forte association épidémiologique entre

Infections par le VIH et la tuberculose et les considérations cliniques discutées ci-dessous,

toutes les personnes diagnostiquées avec la tuberculose sont testées pour l’infection par le VIH

Essais cliniques de traitement de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH

Les patients

Il y a eu un certain nombre d’études prospectives, y compris randomisées

essais contrôlés, de traitements de -mois pour le traitement de la maladie pulmonaire

tuberculose chez les patients infectés par le VIH pour lesquels les données de récurrence

rapporté [,,, -] Tous ont rapporté une bonne réponse clinique précoce à

traitement antituberculeux Le temps requis pour la conversion de la culture de l’expectoration

positifs et négatifs et les taux d’échec du traitement de la tuberculose étaient similaires à

ces indices d’efficacité du traitement chez les patients sans infection par le VIH

La récurrence de la tuberculose après l’achèvement du traitement peut être due à une rechute

La rechute de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH est associée

avec la non-observance du traitement, l’utilisation de schémas intermittents et

concentrations de médicaments plasmatiques, qui contribuent également à l’émergence de

résistance à la rifamycine [, -,] Réinfection avec une nouvelle souche

de M tuberculosis est bien documentée chez les patients infectés par le VIH

l’infection et se produit dans des milieux où la transmission est plus fréquente, comme dans

les pays où le taux de tuberculose ou de vie en communauté est élevé

prisons ou hôpitaux où le contrôle des infections est inadéquat.

La République Démocratique du Congo anciennement Zaïre a constaté que l’extension du traitement

de mois à mois réduit le taux de récidive de% à% Un essai randomisé en Haïti

constaté que le traitement de-mois avec un régime standard suivi par des mois de

La thérapie préventive de l’INH a réduit les récidives de par personne-années à

par personne-années

Par conséquent, dans les zones où la réinfection est probable, l’avis des experts est que

une thérapie préventive secondaire avec INH peut être justifiée En ce qui concerne la durée du traitement de la tuberculose pulmonaire pharmacosensible

la présence de l’infection par le VIH, le régime standard actuellement utilisé dans le monde est

le régime de -mois consistant en une phase intensive de mois d’INH, RIF,

PZA et EMB suivis d’une phase de continuation des mois d’INH et de RIF [,,]

Il y a cependant une pénurie de données sur la durée optimale de la tuberculose

traitement pour les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral hautement actif

thérapie HAART, bien qu’il soit largement admis que le régime standard-mois

est efficace et atteint des taux de guérison de la tuberculose comparables à ceux rapportés

chez les patients non infectés par le VIH dans le traitement antirétroviral contre le TAR

HAART pour les adultes infectés par le VIH avec une tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée

essai, les patients avec un nombre de CD ≥ cellules / μL ont été randomisés sur le calendrier de TAR

initiation Tous les patients

ont été traités avec le schéma standard de traitement de la tuberculose

suivi pendant des mois Parmi les patients qui ont terminé le traitement, la récidive de

tuberculose est survenue en%, fournissant des preuves indirectes mais

traitement de 8 mois est efficace chez les patients infectés par le VIH

mise à jour systématique des essais randomisés et des études de cohorte comparant

différentes durées de traitement de la tuberculose mois vs mois ou plus, plus

de qui ont été menées avant l’ère de la multithérapie, nous avons constaté que le risque de

la récurrence est plus faible lorsque la phase de continuation du traitement est prolongée

Cependant, il est important de noter que la majorité de ces études étaient des rapports

sur les cohortes non randomisées, la plupart ont été achevées avant l’ère de la routine

l’utilisation des antirétroviraux, de nombreux schémas intermittents testés et

entre la réinfection et la rechute voir annexe supplémentaire B Comme discuté ci-dessous, sur la base des données

montrent des réductions significatives de la mortalité et des maladies définissant le sida, les patients

avec l’infection par le VIH et la tuberculose devraient recevoir ART en conjonction avec quotidienne

antituberculeux Pour les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral, nous

suggérer d’utiliser le régime quotidien standard -mois consistant en un

phase de mois d’INH, RIF, PZA, et EMB suivie d’une phase de continuation de

mois d’INH et de RIF pour le traitement de la pneumonie sensible aux médicaments

tuberculose Recommandation a: recommandation conditionnelle; très lent

la certitude dans la preuve, voir l’annexe B supplémentaire, Profil de preuve

Dans la situation inhabituelle dans laquelle un patient infecté par le VIH fait

PAS recevoir d’ART pendant le traitement de la tuberculose, nous suggérons d’étendre le

phase de continuation avec INH et RIF pour un mois supplémentaire

phase de continuation des mois en durée, correspondant à un total de mois

de traitement pour le traitement de la tuberculose pulmonaire pharmacosensible

Recommandation b: recommandation conditionnelle; très faible certitude

la preuve Comme cela est noté pour pulmonaire sensible aux médicaments

tuberculose chez les patients sans co-infection par le VIH, la phase de

étendu dans des situations spécifiques qui sont connus pour augmenter le risque de rechute voir

« Identification et prise en charge des patients à risque accru de rechute »,

ainsi que pour certains sites extrapulmonaires de la maladie, à savoir

la méningite et la tuberculose osseuse, articulaire et médullaire voir « Extrapulmonaire

Tuberculose « L’utilisation de schémas thérapeutiques intermittents de tuberculose chez les patients

été associée à des taux élevés de rechute et l’émergence de la résistance aux médicaments

Dans l’étude TBTC, les patients infectés par le VIH qui ont reçu un traitement RPT

INH ou RIF deux fois par semaine et INH dans la phase de continuation avait un inacceptable

taux élevé de rechute: de% dans le premier et /% dans le

dernier groupe En outre, pour

ceux recevant une thérapie hebdomadaire, les patients en rechute avaient acquis la rifamycine

résistance, qui était associée à de faibles concentrations sériques d’INH et était

probablement le résultat d’une exposition à la rifamycine sans opposition Dans un essai de traitement antituberculeux à base de RFB

en association avec des médicaments antirétroviraux, les patients traités par RFB deux fois par semaine

avait un taux de rechute de%, mais de rechutes avait acquis la rifamycine

résistance Rechute et

la résistance était associée à un faible nombre de lymphocytes CD, comme toutes les récurrences

survenue chez des patients ayant un nombre initial de lymphocytes CD & lt; cellules / μL Dans

la sous-étude pharmacocinétique de l’essai, les concentrations plasmatiques plus faibles de RFB

et INH ont été identifiés comme facteurs de risque clés pour l’acquisition de la résistance à la rifamycine

Plus récemment, l’utilisation

d’un régime à base de RIF trois fois par semaine pendant l’intensif et la continuation

les phases du traitement étaient associées à un taux plus élevé de rechute et d’émergence

de la résistance à la rifamycine chez les personnes infectées par le VIH

antirétroviraux par rapport aux patients infectés par le VIH recevant également

antirétroviraux ou patients non infectés par le VIH Fondé en partie sur des examens systématiques menés

obtenir des preuves à l’appui de cette directive, notre opinion d’expert est que

traitement de la tuberculose liée au VIH soit administré quotidiennement à la fois

phases de continuation pour éviter la récurrence de la maladie et l’émergence de la rifamycine

résistance, voir «Schémas thérapeutiques recommandés» La mortalité chez les patients infectés par le VIH et la tuberculose est élevée, principalement en raison de

complications de l’immunosuppression et la survenue d’autres affections liées au VIH

À cet égard, la valeur du co-trimoxazole

prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole pour réduire la morbidité et la mortalité

chez les patients infectés par le VIH avec une tuberculose nouvellement diagnostiquée est bien établie

Tandis que le

L’OMS recommande une prophylaxie systématique au cotrimoxazole pour toutes les personnes infectées par le VIH

avec une tuberculose active, quel que soit le nombre de cellules CD , dans les pays à revenu élevé,

La prophylaxie au cotrimoxazole est principalement utilisée chez les patients tuberculeux co-infectés

avec VIH avec CD compte & lt; cellules / μL L’utilisation de la TAR pendant le traitement de la tuberculose chez les

L’infection par le VIH réduit également les taux de mortalité de manière significative

VIH et diminue le risque de développer des affections liées au SIDA

Début de la thérapie antirétrovirale à l’essai Three Points in Tuberculosis SAPiT

patients randomisés atteints de tuberculose et VIH avec numération lymphocytaire CD & lt;

cellules / μL pour initier le TAR après des semaines, des semaines en avance, ou des mois

différé du traitement antituberculeux Les patients recevant un traitement antirétroviral immédiat ou précoce avaient un% de réduction

dans le risque relatif de décès comparé aux patients recevant un TAR différé

par personne-années vs par personne-années L’avantage de la thérapie antirétrovirale

immédiatement ou tôt a été vu dans les patients avec les comptes de lymphocyte de CD & lt;

cellules / μL et – cellules / μL Par la suite, le début cambodgien Versus tard

L’introduction d’un essai sur les antirétroviraux a montré que le traitement antirétroviral

semaines de traitement antituberculeux réduit taux de mortalité par%

comparé au début après semaines, dans une population d’individus infectés par le VIH

avec un très faible nombre de cellules CD médian, cellules / μL Le début immédiat vs différé de l’anti-VIH

Thérapie chez les adultes infectés par le VIH traités pour la tuberculose Essai STRIDE et

la deuxième phase de l’étude SAPiT, les deux comparant les semaines immédiates

avec un traitement antirétroviral précoce chez les patients infectés par le VIH débutant une antituberculose

traitement, a montré que le traitement immédiat était associé à des taux

taux de progression de la maladie à VIH vers de nouvelles conditions définissant le sida ou la mort

comparé au traitement précoce pour les patients avec CD compte & lt; cellules / μL, mais

le début du TAR en quelques semaines n’était pas supérieur au début des semaines

les personnes ayant un compte de CD & gt; cellules / μL Toutes ces études ont également montré que le traitement antirétroviral immédiat

associés à des taux significativement plus élevés d’IRIS, dont la plupart

Plus récemment, l’étude TB-HAART a trouvé que parmi les patients infectés par le VIH et les CD

compte & gt; cellules / μL, l’initiation immédiate de la TAR n’a pas réduit la mortalité

par rapport à l’attente jusqu’à l’achèvement des mois de traitement antituberculeux

pour commencer ART Contrairement à la

Cependant, les études SAPiT et STRIDE n’ont pas évalué la progression du VIH

la maladie en tant que critère d’étude Bien que l’étude n’ait pas trouvé de bénéfice de survie

chez les patients atteints de tuberculose liée au VIH et de numérations lymphocytaires CD plus élevées,

confirmé l’innocuité du co-traitement de la tuberculose et de l’infection par le VIH

les bons résultats documentés du traitement de la tuberculose chez les patients

bithérapieNous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse pour obtenir des preuves à l’appui

de cette ligne directrice, qui comprenait les essais ci-dessus et des études supplémentaires

voir Annexe B supplémentaire, Preuve

Profil Nous avons constaté que la réduction globale de la mortalité par TAR

initié pendant le traitement de la tuberculose était le rapport de risque de%; %

intervalle de confiance [IC], – Le risque global de progression de la maladie VIH

a été réduit de% avec des études de TARV précoces ou immédiates: rapport de risque; %

IC, – Initiation de la thérapie antirétrovirale pendant le traitement antituberculeux

avec un risque accru d’études IRIS: ratio de risque,; % CI, –

Notre méta-analyse n’a identifié aucune augmentation du risque d’autres événements indésirables ou

mauvais résultat de la thérapie antituberculeuse. En conséquence, sur la base de

la certitude que les avantages l’emportent sur les inconvénients, nous recommandons

que les patients atteints de tuberculose et d’infection à VIH reçoivent un traitement

Traitement antituberculeux La thérapie antirétrovirale doit idéalement être démarrée

dans les semaines pour les patients avec un nombre de CD & lt; cellules / μL et par –

semaines pour les personnes ayant un nombre de CD ≥ cellules / μL Recommandation: forte

recommandation; haute certitude dans la preuve Un important

exception est les patients infectés par le VIH atteints de méningite tuberculeuse, chez qui ART

ne devrait pas être initié dans les premières semaines de traitement antituberculeux voir

« Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire »

Administration concomitante d’antirétroviraux et de rifamycines

L’interaction du RIF avec les agents antirétroviraux est un problème de traitement majeur

« Interactions médicament-médicament » RIF est un inducteur puissant des enzymes de métabolisation des médicaments

dans la famille des CYP et des transporteurs de médicaments tels que la P-glycoprotéine Coadministration de RIF avec

médicaments métabolisés ou transportés par ces composés peuvent entraîner des réductions

exposition et perte d’efficacité Les inhibiteurs de la protéase du VIH sont métabolisés par CYPA et leurs

administration concomitante avec RIF conduit à des réductions de>% du sérum

concentrations des inhibiteurs de la protéase et perte du bénéfice thérapeutique RIF

augmente également le métabolisme des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

INNTI, inhibiteurs de transfert de brin d’intégrase, INSTI et inhibiteurs de la CCR

Recommandations détaillées pour l’administration concomitante de rifamycines et d’antirétroviraux

Des médicaments ont été publiés par le CDC, et nous soutenons ces directives L’éfavirenz NNRTI est le médicament antirétroviral le plus largement utilisé et est le

traitement initial préféré pour le VIH en association avec d’autres antirétroviraux

médicaments dans de nombreux pays Coadministration d’antituberculeux contenant du RIF

Chez les patients traités par l’éfavirenz, l’efficacité antivirale

réduction des concentrations minimales d’efavirenz L’INH est un inhibiteur d’une autre voie mineure du CYP

impliqués dans le métabolisme de l’éfavirenz. Ainsi, lorsque l’INH et le RIF sont donnés à

individus présentant des polymorphismes génétiques associés à une clairance lente de l’éfavirenz,

Les concentrations sériques d’éfavirenz peuvent atteindre des niveaux suprathérapeutiques.

et Drug Administration FDA recommande que la posologie de l’éfavirenz soit

augmenté de mg / jour à mg / jour pour les patients pesant & gt; kg sur le

base de la modélisation pharmacocinétique des données provenant de volontaires sains; cependant, les données

d’études cliniques, y compris l’étude STRIDE, n’appuient pas ce conseil

, et de nombreux autres experts estiment que l’éfavirenz

devrait être administré à la dose standard de mg / jour chez les patients

schémas posologiques contenant du RIF standard Un essai de raccourcissement du traitement évaluant

RPT quotidien à forte dose, associé à un traitement antirétroviral à base d’éfavirenz

Les patients infectés par le VIH sont en cours d’identification ClinicalTrialsgov:

NCTThe NNRTI névirapine a également été étudié comme un traitement alternatif pour

Patients infectés par le VIH atteints de tuberculose Cependant, le RIF réduit également les concentrations de névirapine, un médicament

qui induit son propre métabolisme En raison de cette auto-induction, la névirapine est administrée

dosage de mg / jour pendant des semaines et ensuite augmenté à mg / deux fois par jour ou

mg / une fois par jour Lorsque la névirapine est débutée pendant le traitement antituberculeux,

de la dose journalière d’introduction en mg peut entraîner des concentrations subthérapeutiques, des pertes

de l’efficacité antivirale, et l’émergence de la résistance aux médicaments Par conséquent, l’opinion d’experts est

que si la névirapine est utilisée pendant le traitement par RIF, la dose d’initiation

être à la dose quotidienne maximale de mg mg deux fois par jour ou mg tous les joursLes INSTI sont maintenant considérés comme des agents de première intention pour l’infection par le VIH aux États-Unis.

États-Unis et en Europe Le raltégravir et le dolutégravir sont principalement métabolisés

uridine ‘-diphospho-glucuronosyltransférase A , et l’utilisation concomitante de RIF réduit les concentrations minimales

Le « Raltégravir pour le traitement des patients co-infectés par

VIH et tuberculose « Reflate TB essai a montré que la coadministration de

Le traitement antituberculeux basé sur le RIF et le raltégravir à raison de mg / deux

associée à une efficacité antivirale similaire à celle de la coadministration

Traitement antituberculeux basé sur le RIF et raltégravir mg deux fois par jour; tous les deux

étaient un peu plus efficaces que l’éfavirenz mg par jour Cependant, les données pharmacocinétiques

la dose à mg deux fois par jour, et l’opinion d’experts aux États-Unis favorise

cette stratégie

Les études pharmacocinétiques démontrent que la coadministration de RIF et

Le dolutégravir à la dose de mg administrée deux fois par jour donne un creux adéquat

concentrations de dolutégravir Une étude clinique chez des patients atteints de tuberculose active

Le RIF et le dolutégravir sont en cours d’identification à ClinicalTrialsgov:

NCTRFB est un inducteur moins puissant des isoenzymes CYP et peut être utilisé chez les patients

recevoir un ART; Cependant, le RFB lui-même est métabolisé par les enzymes CYPA, et le

l’agent antirétroviral ritonavir utilisé pour augmenter les niveaux d’inhibiteurs de la protéase

inhibe les enzymes CYPA, ce qui augmente les concentrations de RFB

concentrations de RFB sont associées à un risque accru d’uvéite et d’autres

toxicités, de sorte que l’ajustement posologique de la dose standard de RFB de mg par jour est

nécessaire L’avis d’un expert est d’utiliser les RFB à une dose de mg / jour ou de mg tous les deux jours

une partie d’un régime antituberculeux combiné pour les patients

inhibiteurs de la protéase stimulés par le ritonavir chez les patients recevant un RFB ajusté en fonction de la

l’utilisation d’inhibiteurs de protéase, l’évaluation fréquente de l’adhérence aux deux médicaments est

prudent, comme l’arrêt de l’inhibiteur de protéase tout en continuant

RFB ajusté en fonction de la dose, c’est-à-dire dans le contexte de la thérapie

On s’attendrait à ce que les antirétroviraux auto-administrés entraînent des effets sous-thérapeutiques

concentrations de la rifamycine, ce qui pourrait entraîner des résultats médiocres

et acquise résistance à la rifamycine Efavirenz est également un inducteur de CYPA, et quand

RFB est coadministré avec cet agent, le dosage RFB doit être augmenté

mg / jour; cependant, les indications d’utiliser RFB au lieu de RIF chez les patients recevant

L’éfavirenz est rare lorsque le RFB n’est pas disponible et qu’un traitement par un inhibiteur de la protéase est requis

en raison de la résistance aux INNTI et / ou aux INSTI, l’utilisation du RIF

Le traitement par lopinavir / ritonavir peut être envisagé. Pour les adultes, cela implique généralement

augmentation de la dose de lopinavir / ritonavir de mg / mg deux fois par jour à

mg / mg deux fois par jour pendant des semaines Ce que l’on appelle le «double dosage» de

Le lopinavir stimulé peut entraîner une hépatotoxicité et une surveillance clinique attentive

est nécessaire Alternativement,

« Super boost » du lopinavir, bien que mal toléré chez les adultes, est parfois

efficace, en particulier chez les enfants Dans ce cas, la dose de lopinavir est

maintenu à mg deux fois par jour, mais la dose de ritonavir est augmentée de mg

deux fois par jour à mg deux fois par jour L’amplification du ritonavir est faible

tolérée chez les adultes, cependant, et la stratégie de double dosage est préférable.

interactions complexes soulignent l’importance de la consultation d’experts

traiter les personnes atteintes d’infections concomitantes par le VIH et la tuberculose

situations impliquant des interactions médicamenteuses complexes, certains cliniciens préfèrent

mesurer les concentrations des médicaments en interaction, et doser ces médicaments

basé sur des données individualisées

Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire

Aggravation transitoire des symptômes et des lésions de la tuberculose en réponse à

traitement antituberculeux a déjà été rapporté chez des patients non infectés par le VIH

Patients avec le VIH

l’infection et la tuberculose présentent un risque accru de développement paradoxal

aggravation des symptômes, des signes ou des manifestations cliniques de la tuberculose après

début de l’antituberculose et des traitements antirétroviraux Ces réactions

se développer à la suite de la reconstitution de la réponse immunitaire apporté

environ par ART, et sont désignés comme IRIS Tuberculose IRIS a été noté

être plus fréquent chez les participants avec une initiation antirétrovirale antérieure et

Numérations lymphocytaires CD & lt; cellules / μL Dans l’étude STRIDE, IRIS

l’occurrence était peu fréquente à% Lorsque la tuberculose IRIS s’est produite, la majorité

% des cas étaient d’intensité légère à modérée; Cependant,% ont été hospitalisés

avec IRIS de la tuberculose et plus de la moitié des corticostéroïdes reçus Les signes d’IRIS peuvent inclure

fièvres, aggravation des symptômes respiratoires, augmentation de la taille et

ganglions lymphatiques impliqués, nouvelle lymphadénopathie, expansion du système nerveux central

Lésions du SNC, aggravation des infiltrations parenchymateuses pulmonaires,

l’augmentation des épanchements pleuraux, et le développement de intra-abdominale ou

abcès rétropéritonéaux

De telles constatations ne sont attribuées à IRIS qu’après avoir exclu d’autres causes possibles,

en particulier échec de traitement de la tuberculose de la tuberculose pharmacorésistante ou

une autre maladie opportuniste, comme un lymphome non hodgkinien ou une infection

Traitement antirétroviral des patients atteints de tuberculose subclinique en incubation

peut également entraîner ce qu’on appelle «démasquer IRIS», où les symptômes de la tuberculose

et les manifestations cliniques deviennent plus prononcées, mais si cette

représente la progression normale de la tuberculose non traitée n’est pas connue Le risque relatif de développer IRIS pour les patients qui reçoivent un traitement antirétroviral pendant le traitement

pour la tuberculose est% CI, -, et ceux qui commencent le TAR dans

semaines après le début du traitement antituberculeux ont des taux plus élevés que ceux qui commencent

entre – semaines En général, le développement d’IRIS n’aggrave pas le traitement

résultats positifs pour la tuberculose ou l’infection à VIH, et la plupart des épisodes peuvent être

prise en charge symptomatique. Le développement d’IRIS

patients atteints de tuberculose du système nerveux central, où IRIS peut causer des complications graves ou mortelles

complications neurologiques Dans une étude sur des patients atteints de méningite tuberculeuse

l’infection par le VIH, l’initiation précoce du TAR en quelques semaines était associée

augmentation des taux d’événements indésirables et d’une mortalité plus élevée Ainsi, le traitement antirétroviral n’est pas initié

semaines de traitement antituberculeux pour les patients infectés par le VIH et

méningite tuberculeuse ou autre tuberculose du SNC, même pour les patients atteints de la maladie de Crohn

nombre de cellules & lt; cellules / μL La prise en charge d’IRIS est symptomatique D’après les avis d’experts, pour la plupart des patients

avec IRIS doux, la tuberculose et les traitements antirétroviraux peuvent être poursuivis avec

l’ajout d’agents anti-inflammatoires tels que l’ibuprofène pour les patients

aggravation des épanchements pleuraux ou des abcès, drainage peut être nécessaire Pour plus

cas graves d’IRIS, le traitement par les corticostéroïdes est efficace.

essai contrôlé par placebo de prednisone pour les patients avec IRIS modérée,

prednisone mg / kg / jour réduit considérablement le besoin d’hospitalisation ou

interventions chirurgicales Pour

Chez les patients qui développent un IRIS, la prednisone peut être administrée à la dose de mg / kg / jour

– mg / jour pendant – semaines, avec effiler sur une période de – semaines ou

Des essais contrôlés pour déterminer si le traitement avec des stéroïdes non stéroïdiens

des agents anti-inflammatoires ou des corticostéroïdes peuvent empêcher le développement d’IRIS

sont en cours ou en développement

Enfants

Les enfants développent fréquemment la tuberculose en tant que complication de l’infection initiale

avec M tuberculose tuberculose primaire La radiographie

présentation de la tuberculose primaire chez les enfants est caractérisée par

lymphadénopathie intrathoracique avec ou sans opacités pulmonaires, occasionnellement

se présentant avec un élargissement des ganglions lymphatiques à un degré qu’il y a compression de

voies aériennes avec ou sans hyperinflation ou effondrement du lobe ou du poumon; percée

des ganglions dans les voies respiratoires peuvent se manifester par une infiltration lobaire ou segmentaire, et

un modèle miliaire Le diagnostic de la tuberculose

chez les enfants est difficile, en particulier chez les jeunes enfants & lt; années en raison de

la nature paucibacillaire de la maladie En fonction de l’environnement et

ressources, le diagnostic est confirmé microbiologiquement dans seulement% -% de la population pédiatrique

cas, et les définitions de cas cliniques pour la tuberculose chez les enfants ont récemment

été mis à jour Enfants,

rarement, et les adolescents, plus fréquemment, peuvent aussi développer des

opacités du lobe supérieur de la tuberculose et cavitation associée à l’expectoration

production Les lésions de la tuberculose primaire ont moins de M

les organismes tuberculeux que ceux des adultes de type pulmonaire

tuberculose; ainsi, échec de traitement, rechute, et développement de secondaire

la résistance sont des événements moins fréquents chez les enfants lorsque le traitement standard

Les traitements sont initiés en temps opportun. Cependant, il est souvent plus difficile

pour isoler M tuberculosis d’un enfant avec pulmonaire

Par conséquent, en choisissant des médicaments de traitement appropriés

exige souvent les résultats de la culture d’échantillons et des tests de sensibilité aux médicaments

de la personne présumée être la source de l’infection de l’enfant.

avis d’expert, lorsque l’on soupçonne une résistance aux médicaments ou qu’aucun isolat n’est détecté

disponibles, les tentatives d’isoler les organismes sont critiques; approches, y compris

obtenir des aspirations gastriques tôt le matin de façon optimale pendant

l’hospitalisation, l’induction des expectorations , le lavage broncho-alvéolaire ou la biopsie tissulaire doivent être pris en compte.

à partir de tests moléculaires et phénotypiques menées sur ces échantillons est utilisé pour sélectionner

un régime individualisé pour le patient Parce que la tuberculose chez les nourrissons et

enfants & lt; ans est plus susceptible de diffuser et d’aboutir à

morbidité et mortalité subséquentes, un traitement empirique est amorcé dès

le diagnostic est suspecté, et un soin particulier est apporté à la sélection du dosage

un élément important de la réalisation de concentrations adéquates de bactéricide

médicaments dans les fluides corporels, y compris le liquide céphalo-rachidien Plusieurs essais contrôlés et de nombreux essais observationnels de la thérapie de mois chez les enfants

avec une tuberculose pulmonaire pharmacosensible connue ou présumée ont été

publié Basé sur

revues systématiques de la littérature, à la fois le PAA et l’OMS , énumèrent un schéma de drogue INH, RIF, PZA et EMB pour les mois

suivi d’un régime INH et RIF pendant des mois comme traitement préféré

pour les enfants atteints de tuberculose pulmonaire suspectée ou confirmée

Le livre indique également que les enfants qui reçoivent des OGE doivent être surveillés tous les mois

pour l’acuité visuelle et la discrimination de couleur rouge-vert s’ils sont assez vieux pour

L’AAP note également que l’utilisation de l’EMB chez les jeunes enfants dont

l’acuité visuelle ne peut être surveillée nécessite la prise en compte des risques et des avantages,

mais il peut être utilisé couramment pour traiter la tuberculose chez les nourrissons et

enfants, sauf contre-indication Comme approche pour éviter la toxicité oculaire des EMB, certains cliniciens

utiliser un régime anti-drogue INH, RIF et PZA dans les premiers mois de traitement

pour les enfants qui ne sont pas infectés par le VIH, n’ont pas de traitement antituberculeux préalable

l’histoire, vivent dans une zone de faible prévalence de la tuberculose pharmacorésistante,

et n’ont aucune exposition à un individu d’une zone de forte prévalence de

tuberculose pharmacorésistante Cependant, en raison de la prévalence et du risque

tuberculose pharmacorésistante peut être difficile à déterminer, le PAA et la plupart

experts incluent EMB dans le cadre du régime de phase intensive pour les enfants avec

La pyridoxine, – mg / jour, est administrée aux nourrissons, aux enfants et

les adolescents subissant un traitement à l’INH s’ils présentent des carences nutritionnelles,

infection à VIH symptomatique, ou allaitez Pyridoxine est également donnée à

allaitement maternel des mères qui reçoivent de l’INH [,,,] L’absence de formes posologiques pédiatriques approuvées

pour la plupart des médicaments antituberculeux a entraîné la création et l’utilisation de

formulations improvisées Cela a impliqué des comprimés écrasants ou des capsules d’ouverture

pour accéder à la drogue, suivie par la pesée ou le dosage du contenu

sont à leur tour mélangés avec de la nourriture ou préparés dans une suspension avec le récent

développement de formulations antituberculeuses adaptées aux enfants répondant à la posologie

lignes directrices établies par l’OMS, procédures pour la fabrication de telles formulations improvisées

ne devrait plus être nécessaire Aux États-Unis, le DOT est devenu l’approche programmatique par défaut

traiter les enfants atteints de tuberculose Selon l’opinion d’experts, les parents ne devraient pas superviser le DOT pour

leurs enfants Même lorsque les médicaments sont administrés sous DOT, la tolérance de

les médicaments doivent être surveillés de près Lorsque cela est possible, le dosage quotidien est préférable

par des experts [,,]; cependant, une administration deux fois ou trois fois par semaine

également été approuvé pendant la phase de continuation du traitement pour les personnes non infectées par le VIH.

enfants dans des contextes où le DOT est bien établi voir l’annexe C et le tableau pour l’administration de médicaments antituberculeux

La surveillance de la réponse au traitement chez les enfants peut être difficile en raison de

difficultés à démontrer M tuberculosis chez les enfants

L’aggravation clinique et radiographique peut ne pas s’accompagner d’une BAAR positive

frottis ou cultures mycobactériennes Selon les experts, la croissance continue des enfants

et le développement pendant le traitement de la tuberculose prédit généralement un

résultat du traitement Une décision de modifier le régime médicamenteux devrait être prise

avec prudence Les modifications du régime sont généralement basées sur des

Cependant, les experts notent que l’adénopathie hilaire et la résultante

l’atélectasie chez les enfants à l’occasion peut exiger – des années à résoudre; donc, un

amélioration, mais une anomalie persistante sur une radiographie thoracique dans un asymptomatique

on ne croit pas que l’enfant justifie une extension de la thérapie

qu’une mauvaise réponse au traitement peut être due à une tuberculose pharmacorésistante possible,

l’opinion d’experts est que l’enfant devrait être entièrement réexaminé, en vérifiant

antécédents de contact et les résultats des tests de sensibilité aux médicaments, ainsi que

obtention de spécimens supplémentaires pour les cultures et tests de sensibilité aux médicamentsSelon les avis d’experts, la plupart des formes de tuberculose extrapulmonaire

les enfants peuvent être traités avec les mêmes schémas que la maladie pulmonaire ; cependant, pour les enfants avec confirmé ou

une méningite tuberculeuse présumée ou une tuberculose ostéo-articulaire causée par

organisme sensible aux médicaments, l’avis d’experts est que la durée de

la phase de continuation doit être prolongée Voir « Méningite tuberculeuse » pour

la méningite tuberculeuse, l’AAP énumère un schéma initial de drogue de INH, RIF,

PZA, et un aminoglycoside ou éthionamide pendant des mois, suivis de – mois

de l’INH et du RIF Pour les patients susceptibles d’avoir contracté la tuberculose

zones où la résistance à la streptomycine est fréquente, la kanamycine, l’amikacine ou

La capreomycine est utilisée à la place de la streptomycine Les fluoroquinolones ont été étudiées chez l’adulte

avec méningite tuberculeuse ,

et ces études fournissent des preuves à l’appui de leur utilisation; cependant, il y a

aucun essai publié sur leur utilisation pour la méningite tuberculeuse chez

les enfants

Tuberculose extrapulmonaire

Question PICO: L’utilisation de corticostéroïdes adjuvants dans les

la péricardite offre des avantages en matière de mortalité et de morbidité Recommandation: Nous suggérons que la corticothérapie adjuvante initiale ne soit pas administrée

être couramment utilisé chez les patients atteints de péricardite tuberculeuse recommandation conditionnelle; très faible certitude dans le

évidence PICO Question: Est-ce que l’utilisation de corticostéroïdes adjuvants

la méningite offre des avantages en matière de mortalité et de morbidité Recommandation: Nous recommandons une corticothérapie adjuvante initiale

avec la dexaméthasone ou la prednisolone diminuée sur – semaines pour les patients avec

une forte recommandation pour la méningite tuberculeuse; certitude modérée

la preuve La tuberculose peut impliquer pratiquement n’importe quel organe ou tissu dans le corps

Les principes qui sous-tendent le traitement de la tuberculose pulmonaire

maladie extrapulmonaire La chimiothérapie pour la tuberculose extrapulmonaire est

initiée avec INH, RIF, PZA et EMB dans une phase initiale de

mois de traitement médicamenteux, pour une tuberculose extrapulmonaire connue ou présumée

causée par des souches sensibles, le PZA et l’EMB peuvent être interrompus, et INH et

Le FRR a continué pendant une phase de continuation.

essais contrôlés randomisés, suggère que – mois INH et RIF contenant

Les schémas thérapeutiques sont efficaces pour la majorité des sites extrapulmonaires de la maladie.

exception est la méningite tuberculeuse où la durée optimale de la thérapie a

pas été établi par des essais contrôlés randomisés, mais la plupart des experts et

directives de la société prescrivent des mois de traitement L’avis des experts est que la fréquence préférée de dosage

pour la tuberculose extrapulmonaire est une fois par jour tant pour le

phases de continuation Aucun essai contrôlé randomisé n’a étudié de manière intermittente

administration de médicaments pour la tuberculose extrapulmonaire Si les schémas intermittents

sont utilisés, les experts estiment que les régimes une fois par semaine hautement intermittent devraient

être évité en raison de l’expérience insuffisante avec ce régime

tuberculose extrapulmonaire En ce qui concerne la surveillance du traitement, bactériologique

l’évaluation est souvent limitée par la difficulté à obtenir des échantillons de suivi

Les échantillons d’expectoration sont obtenus lorsqu’il y a atteinte pulmonaire concomitante,

sinon, la réponse au traitement des maladies extrapulmonaires est souvent jugée

la base des résultats cliniques et radiographiques

Nœud lymphatique tuberculeux

Nous croyons qu’un régime de mois est adéquat pour le traitement initial de tous les patients

avec lymphadénite tuberculeuse pharmacosensible Les ganglions lymphatiques touchés peuvent

agrandir et de nouveaux nœuds peuvent apparaître pendant ou après la thérapie sans aucune preuve de

rechute bactériologique [,,,] L’excision des ganglions lymphatiques thérapeutiques n’est pas indiquée sauf

circonstances inhabituelles Pour les grands ganglions lymphatiques qui sont fluctuants et semblent être

sur le point de drainer spontanément, certains experts ont signalé que

bénéfique, bien que cette approche n’ait pas été systématiquement examinée

Techniques d’incision et de drainage appliquées à la lymphadénite cervicale, cependant,

ont été associés à une décharge de plaie prolongée et à des cicatrices

Fait à noter, la majorité

des cas lymphatiques de la maladie mycobactérienne chez les enfants américains sont causés par

mycobactéries non tuberculeuses

Tuberculose osseuse, articulaire et spinale

Régimes de six mois à RIF pour le traitement des os, des articulations et de la moelle épinière

tuberculose sont au moins aussi efficaces que les schémas de -mois qui ne contiennent pas

RIF Parce que

des difficultés à évaluer la réponse, cependant, certains experts ont tendance à

la durée du mois, et dans le cadre du matériel orthopédique étendu, certains

les experts prolongent la durée du traitement à plusieurs mois

trouvé aucun avantage supplémentaire du débridement chirurgical en combinaison avec

chimiothérapie comparée à la chimiothérapie seule pour la tuberculose vertébrale [, -] A ce titre, cas non compliqués

de la tuberculose vertébrale sont gérés avec un traitement médical plutôt que chirurgical

Cependant, sur la base d’un avis d’expert, la chirurgie peut être envisagée dans

où il y a une mauvaise réponse à la chimiothérapie avec des preuves de

infection ou détérioration continue; soulagement de la compression du cordon est nécessaire dans

patients avec persistance ou récurrence de déficits neurologiques; ou il y a

instabilité de la colonne vertébrale

La tuberculose vertébrale avec évidence de méningite est traitée comme tuberculeuse

méningite, y compris la considération des corticostéroïdes d’appoint voir

Méningite tuberculeuse

Tuberculose péricardique

Un régime de -mois est adéquat pour les patients atteints de tuberculose péricardique

sur de petites études qui ont montré des avantages de mortalité et de morbidité , les corticostéroïdes

ont déjà été universellement recommandé comme traitement d’appoint pour

péricardite tuberculeuse, cependant, un récent randomisé contrôlé par placebo

essai clinique avec des participants n’a pas trouvé de différence dans

critère d’évaluation principal de l’essai, qui comprenait la mortalité, la tamponnade cardiaque ou

péricardite constrictive, entre les patients traités par adjonction

corticostéroïdes vs placebo A

analyse de sous-groupe, cependant, a suggéré un avantage dans la prévention constrictive

péricardite De même, une revue systématique a été effectuée pour obtenir des

l’appui de cette ligne directrice n’a pas révélé de bénéfice statistiquement significatif

termes de mortalité ou de péricardite constrictive de l’utilisation de corticostéroïdes

voir Annexe B supplémentaire, Preuve

Profil Par conséquent, nous suggérons que les corticostéroïdes d’appoint devraient

ne pas être utilisé systématiquement dans le traitement des patients atteints de tuberculose péricardique

Recommandation: recommandation conditionnelle; très faible certitude dans le

Cependant, l’utilisation sélective de glucocorticoïdes chez les patients

qui sont les plus à risque de complications inflammatoires pourraient être appropriés

De tels patients pourraient inclure ceux avec de grands épanchements péricardiques, ceux avec

des niveaux élevés de cellules inflammatoires ou des marqueurs dans le liquide péricardique, ou ceux avec

signes précoces de constriction

Tuberculose pleurale

Un tableau de régime standard-mois est également adéquat pour traiter la tuberculose pleurale Certains cliniciens

envisager d’utiliser une corticothérapie adjuvante pour la tuberculose pleurale

effusions, et un certain nombre d’études ont examiné les risques et les avantages de cette

approche Quatre ont été

prospective, en double aveugle, et randomisée , dont l’une a été menée

les patients infectés par le VIH

Dans toutes les études, l’administration de prednisone ou de prednisolone n’a pas

effet bénéfique sur l’épaississement pleural résiduel ou la prévention d’autres

séquelles pleurales à long terme Dans une étude, un risque accru de sarcome de Kaposi

a été noté avec l’utilisation de prednisolone dans la pleurésie tuberculeuse associée au VIH

Basé sur ces

essais cliniques randomisés et une revue systématique, il n’y a pas de preuves à

soutenir l’utilisation systématique de corticostéroïdes d’appoint chez les patients

pleurésie tuberculeuse, empyème tuberculeux, infection chronique et active de l’espace pleural

un grand nombre de bacilles tuberculeux, se produit généralement quand une cavité se rompt

l’espace pleural Le traitement consiste en un drainage nécessitant souvent une intervention chirurgicale

procédure et chimiothérapie antituberculeuse La durée optimale de traitement pour cette

forme inhabituelle de la tuberculose n’a pas été établie

Méningite tuberculeuse

La méningite tuberculeuse reste une maladie potentiellement dévastatrice associée à

une forte morbidité et mortalité chez les enfants et les adultes, malgré une initiation rapide

de chimiothérapie adéquate

Les personnes infectées par le VIH semblent présenter un risque accru de développement

méningite tuberculeuse, mais les caractéristiques cliniques de la maladie sont similaires à

ceux chez les patients atteints de méningite tuberculeuse sans infection par le VIH

la morbidité et la mortalité à court terme sont signalées indépendamment du statut sérologique VIH

cependant, la survie mensuelle a été encore diminuée chez les patients infectés par le VIH

par rapport aux patients non infectés par le VIH dans une étude de cohorte La chimiothérapie pour la méningite tuberculeuse est initiée avec INH, RIF, PZA et EMB

dans une phase initiale de mois Après des mois de thérapie médicamenteuse, pour la méningite

connus ou supposés être causés par des souches sensibles, le PZA et l’EMB peuvent être

interrompu, et INH et RIF ont continué pendant un mois supplémentaire, bien que

la durée optimale de la chimiothérapie n’est pas définie D’après l’opinion d’experts,

des ponctions lombaires répétées doivent être prises en compte

le nombre de cellules du liquide céphalorachidien, le glucose et les protéines, en particulier au début de la

Chez les enfants atteints de méningite tuberculeuse, l’AAP énumère

régime initial de drogue de INH, RIF, PZA et éthionamide ou un aminoglycoside

pendant des mois à la place de l’OGE, suivi de – mois d’INH et de RIF Il n’y a pas de données de

essais contrôlés pour guider la sélection de EMB vs un injectable ou éthionamide

comme quatrième médicament contre la méningite à tuberculose La plupart des sociétés et des experts recommandent l’utilisation de

soit injectable ou EMB Pour les adultes, sur la base d’avis d’experts, notre écriture

comité préfère utiliser EMB comme le quatrième médicament Fluoroquinolones, ainsi que

doses plus élevées de RIF intraveineux, sont évaluées chez les adultes atteints de tuberculose

méningite [, ]; un grand contrôlé aléatoire

essai ISRCTN est en cours pour évaluer l’impact sur la réduction de la mortalité

de lévofloxacine associée à une dose plus élevée de rifampicine pendant la phase intensive

de traitement sélectionné

complications de la méningite tuberculeuse justifiant une référence neurochirurgicale

inclure hydrocéphalie, abcès cérébral tuberculeux, et les situations cliniques dans

qui est paraparésie Un certain nombre d’études ont examiné le rôle de la corticothérapie adjuvante

dans le traitement de la méningite tuberculeuse Notre revue systématique à jour

ont trouvé un bénéfice de mortalité lié à l’utilisation de corticostéroïdes adjuvants Voir l’annexe B supplémentaire, Profil de la preuve

Par conséquent, nous recommandons une corticothérapie adjuvante avec

dexaméthasone ou prednisolone progressivement échelonnées sur une période de

Méningite tuberculeuse Recommandation: forte recommandation;

certitude modérée dans la preuve

Tuberculose disséminée

D’après l’opinion d’experts, un tableau de traitement standard par jour est adéquat pour la tuberculose à

plusieurs sites et pour la tuberculose miliaire; cependant, les données à l’appui de

Les essais cliniques contrôlés sont limités Certains experts croient que

corticothérapie est indiqué pour traiter l’insuffisance respiratoire grave ou

insuffisance surrénale causée par la tuberculose disséminée , bien que le rôle de l’adjonction

traitement corticostéroïde chez les patients atteints de tuberculose miliaire reste peu clair

Patients avec

tuberculose disséminée peut avoir des complications neurologiques concomitantes,

symptômes indolents de l’implication du SNC, qui devraient être traités de manière appropriée

Traitement

recommandations pour la méningite tuberculeuse sont suivies quand il y a CNS

participation

Tuberculose génito-urinaire

La tuberculose rénale est traitée principalement par des moyens médicaux plutôt que chirurgicaux

la thérapie, et l’opinion d’expert est qu’un tableau standard quotidien de régime est adéquat Si urétéral

l’obstruction se produit, les procédures pour soulager l’obstruction sont indiquées

les cas d’hydronéphrose et d’insuffisance rénale progressive dus à une obstruction,

le drainage rénal par stenting ou néphrostomie est conseillé par les experts La néphrectomie est considérée

il y a un rein qui ne fonctionne pas ou qui fonctionne mal, surtout si

l’hypertension ou la douleur continue de flanc est présente L’ajustement de dose est exigé en

patients atteints d’insuffisance rénale coexistante Tuberculose de la femme ou du mâle

les voies génitales répondent bien à la chimiothérapie standard, bien que la chirurgie puisse être

indiqué pour les gros abcès tubo-ovariens résiduelsUne culture d’urine positive pour le M tuberculosis est une composante de

l’évaluation diagnostique de la tuberculose génito-urinaire Une culture d’urine positive pour M

tuberculose est également parfois observée chez les patients tuberculeux

infection à VIH avancée, et peut refléter une maladie disséminée et / ou occulte

atteinte des voies génito-urinaires Rarement, une culture positive peut se produire dans

absence d’anomalies sur l’analyse d’urine et ne représente pas nécessairement

atteinte envahissante des voies génito-urinaires

Tuberculose abdominale

L’opinion d’experts est qu’un régime de -mois est adéquat pour les patients atteints de péritonéale

ou tuberculose intestinale La présentation non spécifique de la tuberculose abdominale

signifie qu’un indice élevé de suspicion est un facteur important dans le diagnostic précoce

et initiation du traitement Données sur l’adjonction

la corticothérapie dans le traitement de la péritonite tuberculeuse est limitée

; ainsi, les experts croient

il ne devrait pas être prescrit systématiquement

Autres sites d’implication

Comme noté ci-dessus, la tuberculose peut impliquer n’importe quel organe ou tissu en traitant

tuberculose dans des sites autres que ceux mentionnés, les principes de base

la thérapie s’applique, mais les experts devraient être consultés

Tuberculose Pulmonaire Négative en Culture chez les Adultes

PICO Question: Une durée de traitement plus courte a-t-elle des résultats similaires?

par rapport à la durée de traitement standard de mois chez les personnes non infectées par le VIH

patients atteints de tuberculose paucibacillaire, c’est-à-dire frottis négatif, culture

négatif Recommandation: Nous suggérons qu’un traitement de -mois est adéquat

pour le traitement des patients adultes non infectés par le VIH présentant des frottis et des BAAR

recommandation conditionnelle de tuberculose pulmonaire à culture négative;

une très faible certitude dans la preuveN’a pas pu isoler M tuberculosis

échantillons d’expectoration chez les personnes qui, en raison de leurs résultats cliniques ou radiographiques,

sont soupçonnés d’avoir une tuberculose pulmonaire n’exclut pas un diagnostic de

tuberculose pulmonaire active Certaines causes d’échec de l’isolement des organismes

inclure l’utilisation récente d’antibiotiques avec une activité bactéricide contre M tuberculosis, par exemple, les fluoroquinolones, faible bacillaire

populations, des échantillons d’expectorations inadéquats, des variations temporelles du nombre

bacilles expulsés, prolifération de cultures avec d’autres micro-organismes et erreurs

dans le traitement des spécimens

Des diagnostics alternatifs doivent être considérés et des études diagnostiques appropriées

chez des patients qui semblent avoir une tuberculose négative pour la culture.

Au minimum, les patients suspects de tuberculose pulmonaire ont des expectorations

spécimens utilisant l’induction des expectorations avec une solution saline hypertonique si nécessaire pour les BAAR

frottis et cultures pour les mycobactéries ou pour les tests moléculaires rapides de M tuberculosis dans le cadre de l’évaluation diagnostique

procédures de diagnostic, telles que la bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire et

biopsie, sont considérés avant de faire un diagnostic présomptif de culture négative

tuberculosisPatients qui, sur la base d’une évaluation clinique et radiographique minutieuse,

pensé pour avoir une tuberculose pulmonaire devrait avoir un traitement initié avec INH,

RIF, PZA, et EMB même lorsque les frottis d’expectoration initiale sont négatifs Si M tuberculose est isolé en culture ou une molécule moléculaire rapide

test est positif, le traitement de la maladie active est poursuivi pour une norme complète

-mois bien sûr Table, si

approprié en fonction des résultats du test de sensibilité aux médicaments Les patients qui ont

cultures négatives, mais qui sont encore présumés avoir une tuberculose pulmonaire

devrait avoir un suivi clinique et radiographique approfondi après des mois de

traitement S’il y a amélioration clinique ou radiographique et aucune autre étiologie

est identifié, le traitement doit être poursuiviLes schémas thérapeutiques optimaux et la durée de la tuberculose culture-négative

n’ont pas été établis de manière convaincante Nous avons effectué une revue systématique

schémas de traitement évalués et de mois en utilisant les données d’essais cliniques disponibles

chez les adultes & gt; patients âgés de 0 ans Aucune donnée d’essais cliniques sur les

des traitements chez les enfants étaient disponibles Une étude de Hong Kong a démontré que

pour les adultes atteints de maladie pulmonaire à bacilloscopie négative, culture positive et culture négative

tuberculose, un régime d’INH, de RIF, de streptomycine et de PZA administré

tous les jours ou trois fois par semaine a été très fructueux En Arkansas, un régime INH et RIF de

tuberculose culture-négative a réussi avec seulement% de rechutes au cours d’une

suivi moyen des mois À Singapour, une étude portant sur un petit nombre de patients

tuberculose à frottis négatif et tuberculose à culture positive ou à culture négative

traités avec INH, RIF et PZA tous les jours pendant des mois suivis par INH et RIF soit

tous les jours ou trois fois par semaine pendant des mois ont montré un haut degré de succès dans les deux

groupes Dans l’ensemble, ces

les études rapportent une proportion de rechutes de seulement% parmi un total de patients

traités pendant des mois, dont tous avaient au moins des frottis négatifs / cultures antérieures

au début du traitement Notre revue systématique des données disponibles sur les essais cliniques

adulte & gt; les patients d’âge ans n’ont pas identifié une différence significative

dans le risque de rechute dans la tuberculose culture-négative traitée pour

mois voir annexe supplémentaire B,

Profil de preuve Par conséquent, nous suggérons qu’un mois

régime de traitement est adéquat pour les adultes non infectés par le VIH avec culture négative

tuberculose pulmonaire conditionnelle recommandation; très faible certitude

Dans la preuve opérationnellement, le traitement est initié avec un

phase intensive d’INH, RIF, PZA et EMB tous les jours et continuée chez tous les patients

soupçonné d’avoir une tuberculose pulmonaire, même lorsque la bactériologie initiale

les études sont négatives Si toutes les cultures sur des échantillons jugés adéquats

négatif et il y a une réponse clinique ou radiographique après des mois de

thérapie de phase intensive, la phase de continuation avec INH et RIF peut être

raccourci à mois Réponse clinique et radiographique, évaluée à la fin

de traitement, est utilisé pour déterminer si une extension du traitement à une

un régime standard de mois est nécessaire. En cas de

l’adéquation du bilan ou l’exactitude des évaluations microbiologiques, une norme

Le schéma posologique du mois reste préférable. Tableau À l’occasion, les patients qui sont évalués pour une tuberculose pulmonaire seront

trouvé positif avec frottis de BAAR mais cultures négatives Causes potentielles

inclure les possibilités que les organismes acido-rapides sont fastidieux

mycobactéries autres que le complexe M tuberculosis, qu’elles sont

tuberculose M non viable, ou que les résultats sont dus à

erreur de laboratoire frottis faussement positif ou culture faussement négative L’approche

dans de tels cas est individualisé sur la base de clinique et radiographique

les résultats, ainsi que les résultats des études de diagnostic moléculaire rapide;

discussion avec le microbiologiste effectuant les cultures est prudent

suspicion clinique de tuberculose est élevée, en particulier s’il y a clinique

et l’amélioration radiologique depuis le début du traitement, puis la thérapie est poursuivie

pour un minimum de mois comme pour la tuberculose pulmonaire culture-positive

La grossesse et l’allaitement

Le traitement de la tuberculose est initié chaque fois que la probabilité de

la maladie est modérée à élevée en raison du risque de tuberculose non traitée à un

femme enceinte et son fœtus Bien que les médicaments antituberculeux traversent le placenta, ils

ne semblent pas avoir d’effets tératogènes chez les humains Cependant, l’inclusion de PZA

dans le régime de traitement pour les femmes enceintes est controversée aux États-Unis

États La FDA classait auparavant tous les médicaments de première intention, INH, RIF, PZA et

EMB, ayant un potentiel égal de tératogénicité, tous attribués à la catégorie C

selon le précédent système de classification basé sur les lettres de la FDA, qui est

en cours de révision Nous

suggérer que les cliniciens évaluent les risques et les avantages de prescrire du PZA sur

au cas par cas, permettant au patient de faire une information éclairée et éduquée

décision, reconnaissant que pour tous les médicaments de première intention, le risque ne peut être exclu

il n’y a pas d’études adéquates et bien contrôlées chez les humains, mais

avantages justifient l’utilisation du médicament chez les femmes enceintes malgré les risques potentiels

est également important de reconnaître que le PZA a été largement utilisé dans les

pays pendant de nombreuses années, et est recommandé par l’OMS pour la tuberculose dans

la grossesse, dans le cadre du régime de traitement standard L’opinion d’experts est que chez les femmes enceintes avec

tuberculose et VIH, tuberculose extrapulmonaire ou sévère, c’est plus

bénéfique d’inclure PZA dans le régime de traitement que de ne pas inclure PZA Si un

décision est prise d’exclure le PZA du régime, un minimum de mois d’INH,

RIF, et EMB est utilisé pour la plupart des femmes enceintes atteintes de tuberculose pharmacosensible

Une consultation d’experts devrait être recherchée lorsque les médicaments de première intention ne peuvent pas être utilisés

effets indésirables ou résistance aux antibiotiques, lorsqu’il y a une maladie étendue et / ou

un risque de non-observance Bien que les effets fœtaux de nombreux médicaments de deuxième intention

ne sont pas bien établies, de petites séries de cas de femmes enceintes traitées avec

médicaments de deuxième intention issus d’études sur la tuberculose pharmacorésistante

de bons résultats sont réalisables et que la fin de la grossesse n’est pas

nécessaire

Dans l’ensemble, l’absence d’études de haute qualité combinées avec des estimations de & gt;

cas de tuberculose chez les femmes enceintes chaque année soulignent la nécessité de

Des recherches supplémentaires dans ce domaine L’allaitement maternel est encouragé pour les femmes considérées comme non infectieuses et

traités avec des agents de première ligne Les petites concentrations d’antituberculeux

médicaments mesurés dans le lait maternel n’ont pas été rapportés comme produisant des effets toxiques

le nourrisson allaitant

Inversement, les médicaments dans le lait maternel ne doivent pas être considérés comme efficaces

traitement de la tuberculose active ou de l’infection tuberculeuse latente dans une infirmière

infantile Chaque fois que l’INH est administré à une femme enceinte ou qui allaite,

pyridoxine, – mg / jour, est prescrit [,,,] Selon l’AAP, pyridoxine supplémentaire

– mg / kg / jour est également prescrit aux nourrissons exclusivement allaités, même ceux

ne pas recevoir d’INH

Maladie rénale

Les patients atteints d’insuffisance rénale ou d’insuffisance rénale terminale sont

immunodéprimé

Les patients atteints de tuberculose avec insuffisance rénale chronique ont des résultats cliniques pires

que ceux qui n’ont pas d’insuffisance rénale, et, par conséquent, les experts recommandent une surveillance étroite

Pendant le traitement antituberculeux La pharmacocinétique des médicaments antituberculeux est modifiée

sont éliminés par les reins et / ou éliminés par hémodialyse Par conséquent, ajustement de la dose chez les patients avec

une insuffisance rénale ou une insuffisance rénale terminale (ESRD) peut être nécessaire Tableau et Tableau Diminuer la dose abaisse les concentrations sériques maximales de

peut compromettre l’efficacité du traitement Selon l’opinion d’experts, l’intervalle entre

doses de médicament chez les patients avec une clairance de la créatinine de & lt; mL / minute et ceux

L’hémodialyse réceptrice devrait être augmentée chez les patients atteints de

fonction rénale, une collecte d’urine d’une heure peut être nécessaire pour plus de précision

définir le degré d’insuffisance rénale avant de modifier le régime Il n’existe pas de données suffisantes pour guider le dosage

recommandations pour les patients avec une réduction mais & gt; mL / min de créatinine

clairance Chez ces patients, les experts utilisent des doses standard, mais

des concentrations sériques et des heures après l’administration chronométrée peut être utilisé pour

aider à optimiser les dosages de médicaments

Tableau Doses suggérées de pyrazinamide, en utilisant des comprimés entiers, pour des pesées d’adultes

– Poids du régime kga,

kgb, c – – – Quotidien mg / kg mg – mg – mg – Trois fois par semaine mg / kg mg – mg – mg – Deux fois par semaine mg / kg mg – mg – mg – Poids du régime,

kgb, c – – – Quotidien mg / kg mg – mg – mg – Trois fois par semaine mg / kg mg – mg – mg – Deux fois par semaine mg / kg mg – mg – mg – a Avec fonction rénale normaleb Basé sur le poids corporel maigre optimal doses pour

les patients obèses ne sont pas établisc Les nombres entre parenthèses sont les doses calculées mg / kg

pour les patients au poids le plus élevé et le plus bas du poids

bandView Large

Tableau Suggestions d’éthambutol suggérées, en utilisant des comprimés entiers, pour des pesées d’adultes

– Poids du régime kga,

kgb, c – – – Quotidien mg / kg mg – mg – mg – Trois fois par semaine mg / kg mg – mg – mg – Deux fois par semaine mg / kg mg – mg – mg – Poids du régime,

kgb, c – – – Quotidien mg / kg mg – mg – mg – Trois fois par semaine mg / kg mg – mg – mg – Deux fois par semaine mg / kg mg – mg – mg – a Avec fonction rénale normaleb Basé sur le poids corporel maigre optimal doses pour

les patients obèses ne sont pas établisc Les nombres entre parenthèses sont les doses calculées mg / kg

pour les patients au poids le plus élevé et le plus bas du poids

bandView Large

Recommandations de posologie de table pour les patients adultes présentant une insuffisance rénale

Changement de médicament dans la fréquence des doses recommandées et fréquence

Patients avec clairance de la créatinine & lt; mL / min ou Patients

Hémodialyse de réception Isoniazide No mg une fois par jour, ou mg

fois / semaine Rifampine Non mg une fois par jour, ou mg

fois / semaine Pyrazinamide Oui – mg / kg / dose fois / semaine non

Ethambutol quotidien Oui – mg / kg / dose fois / semaine non

Lévofloxacine par jour Oui – mg / dose fois / semaine non

Moxifloxacine quotidienne mg une fois par jour Cyclosérine Oui mg une fois par jour ou mg / dose

times / wkb Ethionamide Non – mg / dose par jour Para-amino-salicylique Non g / dose deux fois par jour Streptomycine Oui mg / kg / dose – fois / semaine

Capreomycin par jour Oui mg / kg / dose – fois / semaine non

Kanamycine quotidienne Oui mg / kg / dose – fois / semaine non

Amikacine par jour Oui mg / kg / dose – fois / semaine non

Les doses standard quotidiennes sont données sauf s’il y a

intolérance Les médicaments doivent être administrés après l’hémodialyse

le jour de l’hémodialyse. La surveillance des concentrations sériques de médicaments doit être

considéré comme garantissant une absorption adéquate des médicaments,

sans accumulation excessive, et d’aider à

Eviter la toxicitéLes données ne sont actuellement pas disponibles pour les patients

recevoir dialyse péritonéale Jusqu’à ce que les données deviennent

disponible, commencez avec les doses recommandées pour les patients

recevoir l’hémodialyse et vérifier l’adéquation du dosage

en utilisant la surveillance de la concentration sérique Chez les patients ayant une clairance de la créatinine de

les doses standard sont utilisées par des experts, mais la mesure

des concentrations sériques et des heures après le chronométrage

l’administration peut être utilisée pour aider à optimiser

posologie médicamenteuse Changement médicamenteux de la fréquence et de la fréquence recommandées

Patients avec clairance de la créatinine & lt; mL / min ou Patients

Hémodialyse de réception Isoniazide No mg une fois par jour, ou mg

fois / semaine Rifampine Non mg une fois par jour, ou mg

fois / semaine Pyrazinamide Oui – mg / kg / dose fois / semaine non

Ethambutol quotidien Oui – mg / kg / dose fois / semaine non

Lévofloxacine par jour Oui – mg / dose fois / semaine non

Moxifloxacine quotidienne mg une fois par jour Cyclosérine Oui mg une fois par jour ou mg / dose

times / wkb Ethionamide Non – mg / dose par jour Para-amino-salicylique Non g / dose deux fois par jour Streptomycine Oui mg / kg / dose – fois / semaine

Capreomycin par jour Oui mg / kg / dose – fois / semaine non

Kanamycine quotidienne Oui mg / kg / dose – fois / semaine non

Amikacine par jour Oui mg / kg / dose – fois / semaine non

Les doses standard quotidiennes sont données sauf s’il y a

intolérance Les médicaments doivent être administrés après l’hémodialyse

le jour de l’hémodialyse. La surveillance des concentrations sériques de médicaments doit être

considéré comme garantissant une absorption adéquate des médicaments,

sans accumulation excessive, et d’aider à

Eviter la toxicitéLes données ne sont actuellement pas disponibles pour les patients

recevoir dialyse péritonéale Jusqu’à ce que les données deviennent

disponible, commencez avec les doses recommandées pour les patients

recevoir l’hémodialyse et vérifier l’adéquation du dosage

en utilisant la surveillance de la concentration sérique Chez les patients ayant une clairance de la créatinine de

les doses standard sont utilisées par des experts, mais la mesure

des concentrations sériques et des heures après le chronométrage

l’administration peut être utilisée pour aider à optimiser

dosages de médicaments a Y compris les patients adultes recevant une hémodialyseb. L’adéquation des doses quotidiennes de -mg n’a pas été

Il devrait y avoir un suivi attentif des preuves de

NeurotoxicityView LargeRIF et INH sont métabolisés par le foie, et le dosage conventionnel peut être utilisé dans

le réglage de l’insuffisance rénale Bien que le PZA soit métabolisé par le foie,

ses métabolites, l’acide pyrazinoïque et l’acide -hydroxy-pyrazinoïque, peuvent s’accumuler

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale, l’EMB est approximativement

rénaux et peuvent s’accumuler chez les patients atteints d’insuffisance rénale

un intervalle plus long entre les doses, soit trois fois par semaine pour le PZA et l’EMB Avec hémodialyse, PZA et, probablement, son

métabolites sont éliminés dans une large mesure, l’INH et l’EMB sont éliminés

degré, et RIF n’est pas éliminé par hémodialyse Les fluoroquinolones sont également éliminés de manière variable

par les reins Lévofloxacine subit une plus grande clairance rénale que la moxifloxacine

Postdialyse

l’administration de tous les médicaments antituberculeux est préférable pour faciliter

DOT et pour éviter la clairance prématurée de médicaments tels que PZA Monitoring sérum médicamenteux

concentrations, ainsi qu’une évaluation clinique et pharmacologique prudente

patients atteints d’IRT, peuvent être nécessaires Les patients atteints d’IRT prennent souvent d’autres

les médicaments qui interagissent avec des médicaments antituberculeux ou qui présentent des comorbidités

les conditions qui pourraient affecter l’absorption du médicament, comme le diabète sucré avec

gastroparésie Pour les patients recevant une dialyse péritonéale, il existe actuellement

la rareté des données pharmacocinétiques et posologiques, et les doses dans le tableau peuvent ne pas s’appliquer aux patients

recevant une dialyse péritonéale Ces patients peuvent nécessiter une surveillance étroite

toxicité et mesures des concentrations sériques de médicaments antituberculeux

avant et après la dialyse péritonéale devrait être considérée

Maladie hépatique

Traitement de la tuberculose chez les patients présentant une maladie hépatique avancée préexistante

Défis importants La probabilité d’hépatite induite par les médicaments est augmentée

avec une maladie hépatique avancée antérieure , une greffe du foie , ou une infection par le virus de l’hépatite C Les aminotransférases de base anormales seules sont indépendantes.

facteur de risque pour DILI Les experts recommandent que

patients ayant des antécédents d’utilisation de drogues injectables, de naissance en Asie ou en Afrique ou d’autres

les régions endémiques du virus de l’hépatite, ou l’infection par le VIH ont le virus de l’hépatite B et C

dépistage à la table de référence

Chez les patients présentant une réserve hépatique marginale, le DILI superposé peut être sévère, voire

vie en danger

Fluctuations des aminotransférases sériques et de la bilirubine totale à partir de préexistantes

maladie hépatique peut confondre la surveillance de la tuberculose hépatique DILI peut également

causer des aminotransférases élevées, qui améliorent avec une tuberculose efficace

traitementLes patients ayant moins d’agents potentiellement hépatotoxiques sont sélectionnés chez des patients

maladie du foie avancée ou dont ALT sérique est & gt; fois la limite supérieure de

normal à l’inclusion et ne devrait pas être causé par la tuberculose.

l’efficacité de l’INH et en particulier le RIF justifient leur utilisation et leur rétention, voire pas du tout

possible, même en présence d’une maladie du foie préexistante.

Des ajustements pendant le traitement peuvent être nécessaires. Sensibilité aux médicaments

l’analyse des fluoroquinolones et des injectables est indiquée si l’utilisation de ces médicaments

est envisagé Les schémas alternatifs pour une utilisation chez les patients atteints d’une maladie hépatique comprennent: Traitement sans PZA: le PZA a souvent été impliqué dans le potentiel de DILI A

régime pourrait être INH, RIF et EMB pendant des mois, suivis par des mois de

INH et RIF Traitement sans INH et PZA: Pour les patients atteints d’une maladie hépatique avancée, RIF

et EMB avec un fluoroquinolone, injectable, ou cycloserine pour –

mois, en fonction de l’étendue de la maladie et de la réponse pourrait être

considéré Traitement sans INH: sur la base des résultats d’études sur la résistance à l’INH

tuberculose, un régime de RIF, PZA, et EMB avec ou sans

fluoroquinolone pourrait être envisagée pour une durée totale d’au moins

mois Bien que

ce régime a potentiellement des médicaments hépatotoxiques, il a le

l’avantage de conserver une durée de traitement de plusieurs mois.Réglages avec peu ou pas d’hépatotoxicité potentielle: Pour les patients avec

maladie hépatique sévère et instable, EMB combinée à une fluoroquinolone,

cyclosérine, et injectable de deuxième ligne pour – mois semblable à un

Le traitement antituberculeux multirésistant peut être envisagé Certains experts évitent

aminoglycosides chez les patients atteints d’une maladie hépatique grave et instable

préoccupations concernant l’insuffisance rénale ou des saignements du site d’injection

médicament en raison d’une thrombocytopénie et / ou d’une coagulopathie

Surveillance du traitement de la maladie hépatique

Données pour guider la surveillance des patients atteints d’une maladie hépatique sévère préexistante

sont rares Surveillance clinique et l’éducation des patients pour les manifestations de

lésion hépatique est justifiée pour tous les patients Les experts dans le domaine recommandent de mesurer le sérum

aminotransférases et concentrations totales de bilirubine toutes les

au moins les premiers mois de traitement L’INR peut également être périodiquement

suivi chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère [,,] Une augmentation de

ALT sérique est plus spécifique de la lésion hépatocellulaire qu’une augmentation de l’AST,

ce qui peut également signifier des anomalies dans le muscle, le coeur, ou le rein Dans les patients avec pré-existant plus avancé

maladies, telles que celles avec cirrhose ou encéphalopathie, les seuils d’ALT

l’interruption du traitement n’a pas été définie Certains experts recommandent

additionnelle à la surveillance ALT hebdomadaire ou bihebdomadaire, interrompant le

seulement une élévation de l’ALT, même si elle est asymptomatique La réintroduction d’un traitement antituberculeux peut entraîner

réexposition et / ou substitution d’agents, tout en essayant de retenir

médicaments efficaces

Chaque fois que cela est possible, la prise en charge de la tuberculose dans le contexte hépatique sévère

la maladie est entreprise en consultation avec des experts

Âge avancé

Le risque d’hépatite médicamenteuse et d’autres effets indésirables graves augmente

avec l’âge en raison de l’élimination des médicaments moins efficace en raison de la réduction

clairance rénale et hépatique

Parce que PZA est le coupable le plus commun , le

avantages d’inclure PZA dans le régime initial pour les patients âgés avec

Une maladie modérée et un faible risque de pharmacorésistance peuvent être compensés par le risque de

effets indésirables graves. Par conséquent, certains experts évitent l’utilisation de la PZA

la phase intensive entre les patients & gt; ans Dans de tels cas, le

régime initial se compose de INH, RIF et EMB Si PZA n’est pas utilisé pendant la

phase intensive, puis la durée totale du traitement de la tuberculose devrait être

prolongée à au moins mois Lorsque le patient âgé a une tuberculose active

avec une charge bacillaire élevée, c’est-à-dire une cavitation bilatérale et, par conséquent, un traitement

l’échec ou le développement de la pharmacorésistance est une préoccupation, des avantages et des risques

de l’ajout de PZA ou d’une fluoroquinolone par exemple, la lévofloxacine, la moxifloxacine vs aucun quatrième

médicament doit être soigneusement considéré Le risque d’interaction médicamenteuse est augmenté

chez les personnes âgées et il faudra peut-être envisager des ajustements posologiques ou l’utilisation

de régimes alternatifs Un suivi clinique soigneux pour détecter l’intolérance et

les effets indésirables sont justifiés

Autres conditions comorbides

Comme indiqué précédemment, les CDC et l’OMS recommandent le dépistage systématique du VIH et le conseil

à tous les patients atteints de tuberculose présomptive et diagnostiquée Les experts recommandent également

antécédents d’utilisation de drogues injectables, d’infection par le VIH ou d’accouchement en Asie ou en Afrique ou

les autres régions endémiques du virus de l’hépatite sont soumises à un dépistage du virus de l’hépatite B et C

Au départ Sur la base de données limitées, certains experts suggèrent également de

infections helminthiques, y compris le paludisme, les strongyloïdes et la schistosomiase

patients originaires de régions hyperendémiques pour ces maladies En général,

traitement de la tuberculose pour les patients atteints de maladies ou de troubles

la réponse immunitaire, y compris l’infection par le VIH, parasitaire et helminthique

infections, malignités hématologiques ou réticulo-endothéliales, immunodépresseurs

traitement, par exemple, les inhibiteurs du TNF-α , l’insuffisance rénale chronique , le diabète sucré et la malnutrition sont basés sur la norme,

table de régime journalier-mois

Néanmoins, les décisions concernant le traitement des comorbidités et la durée

le traitement de la tuberculose peut être individualisé, en tenant compte de la maladie

gravité, les organes impliqués, et la réponse au traitement Par exemple, sur la base de

l’augmentation des taux de récurrence de la tuberculose, certains experts suggèrent d’étendre

durée totale du traitement antituberculeux à des mois mal contrôlés

diabète sucré [,,,] De même, pour les patients atteints de silicotuberculose, les données

démontrer que le taux de guérison est amélioré si la phase de prolongation est prolongée

au moins mois Selon les données suggérant

mortalité accrue avec des durées de traitement plus courtes, certains experts

suggère d’étendre la durée totale du traitement antituberculeux à au moins

mois pour tous les receveurs de transplantation d’organes pleins La prise en charge du traitement immunosuppresseur chez les patients

la tuberculose varie en fonction de l’état comorbide Si possible, les étapes sont

prises pour corriger l’immunodéficience chez les patients atteints de maladie rhumatologique,

l’avis d’experts est que le traitement par inhibiteur du TNF-α est maintenu si cela est cliniquement faisable,

lorsque la tuberculose active est suspectée ou confirmée Il n’y a pas de consensus sur

lorsque le traitement par inhibiteur du TNF-α peut être repris Cependant, de petites séries de cas suggèrent

qu’il est sûr de reprendre le traitement par un inhibiteur du TNF-α chez les patients

moins de mois de traitement antituberculeux et ont une bonne réponse clinique

[,,] La décision de reprendre le traitement par un inhibiteur du TNF-α doit être prise

individualisée, en tenant compte du besoin clinique en immunosuppresseurs

traitement, l’étendue de la tuberculose et la réponse clinique à

traitement antituberculeux A noter, de sévères réactions de type IRIS dans le cadre

d’inhibiteurs du TNF-α ont été rapportés chez des receveurs de transplantation d’organe

Des interactions pharmacologiques significatives peuvent survenir entre la rifamycine

schémas antituberculeux, en particulier les inhibiteurs du RIF et de la calcineurine ou

la rapamycine; sur cette base, un suivi strict des concentrations sériques de médicaments est

nécessaire pour empêcher le rejet

TUBERCULOSE RÉCURRENTE, ÉCHEC DU TRAITEMENT ET RÉSISTANCE AUX MÉDICAMENTS

Tuberculose récidivante

La récidive se réfère à la circonstance dans laquelle un patient dont les crachats étaient devenus

et est resté culture négative tout en recevant des médicaments antituberculeux devient

culture positive ou éprouve une détérioration clinique ou radiographique

compatible avec la tuberculose active après la fin du traitement.

patients, des efforts vigoureux sont faits pour établir un diagnostic et obtenir

confirmation microbiologique de la rechute pour permettre le test de résistance aux médicaments

Vraies rechutes, définies comme une tuberculose récurrente causée par la même souche que

ont été identifiés à l’inclusion, seraient dus à l’échec de la chimiothérapie

stériliser les tissus de l’hôte, permettant ainsi la recrudescence endogène

infection originelle Dans les milieux à forte incidence ou où le contrôle de l’infection est

pauvre, cependant, la réinfection exogène avec une nouvelle souche de M

la tuberculose peut être responsable de la récurrence apparente

ce contexte, non appelé rechute Les patients à risque de rechute sont ceux qui souffrent d’une maladie étendue au départ et

dont les cultures d’expectorations restent positives après l’achèvement de la phase intensive de

traitement Cependant, la sensibilité de culture positive

le statut à mois pour prédire la rechute est bas La plupart des rechutes se produisent dans les premiers mois

après l’achèvement de la thérapie

Chez la majorité des patients atteints de tuberculose causée par des médicaments sensibles

organismes qui ont été traités par DOT avec des régimes contenant de la rifamycine, des rechutes

se produire avec des organismes sensibles Cependant,

le risque de résistance acquise aux médicaments est important chez les patients

rechute après avoir reçu SAT, un régime hautement intermittent dans le cadre du VIH

l’infection, un régime ne contenant pas de rifamycine, y compris la

EMB dans la phase de continuation du traitement, ou un deuxième cours d’une première ligne

régime renforcé par la streptomycine [,, -] En outre,

si le test initial de sensibilité aux médicaments n’a pas été effectué et que le patient échoue

ou rechute avec un régime contenant de la rifamycine en utilisant DOT, une forte probabilité

existe que les organismes étaient résistants dès le début [,,] Pour aider

sélection du régime guide, des tests moléculaires rapides ont été utilisés au moment de

la récurrence soupçonnée comme une approche pour identifier rapidement la présence de

mutations conférant de la résistance; Cependant, la détection de M

la résistance à l’ADN et à la RIF de la tuberculose ont été signalées

faux positif Experts

suggérer la prudence dans l’interprétation des résultats des tests moléculaires utilisés au moment de

suspicion de récurrence La sélection des schémas thérapeutiques empiriques pour les patients

sur le schéma de traitement antérieur Pour les patients avec rechute qui ont été traités pour

tuberculose pharmacosensibles utilisant le DOT, les experts recommandent le retraitement en utilisant

régime de phase intensive standard jusqu’à ce que les résultats des tests de sensibilité sont

Pour les patients qui n’ont pas reçu de DOT ou qui ont eu un traitement irrégulier, il est

prudent de déduire un risque plus élevé de résistance acquise aux médicaments Chaque fois que possible,

diagnostic moléculaire et phénotypique rapide pour la détection de la résistance aux médicaments

devrait être utilisé pour éclairer la sélection du schéma thérapeutique

est nécessaire, envisager l’utilisation d’un régime empirique élargi en consultation

avec des experts dans le traitement des maladies pharmacorésistantes.

régime empirique est administré jusqu’à ce que les résultats des tests de susceptibilité sont

connu et se compose généralement du régime de phase intensive standard de tous les jours

INH, RIF, PZA, et EMB, plus une fluoroquinolone de génération ultérieure, un injectable,

et en fonction de la gravité de la maladie ou de l’ampleur prévue de

résistance, un médicament de deuxième ligne supplémentaire Tous les médicaments sont administrés en utilisant DOT An

régime élargi est indiqué en particulier chez les patients présentant une immunité altérée,

réserve respiratoire limitée, atteinte du système nerveux central, autres

circonstances ou toute autre situation dans laquelle un traitement inadéquat

Le schéma posologique pourrait avoir de graves conséquences pour l’individu ou la communauté. Lorsque les circonstances épidémiologiques rendent la réinfection exogène la plus probable.

cause de la rechute apparente, le choix du régime est influencé par la drogue

le profil de susceptibilité du cas de source présumé et / ou la pharmacorésistance

Si le cas présumé source est connu pour avoir des organismes pharmacorésistants,

un régime empirique élargi basé sur le profil de résistance du putatif

le cas source peut convenir

Mauvaise réponse au traitement et échec du traitement

Aux États-Unis, l’échec du traitement est défini comme continu ou récurrent

cultures positives après mois mois en Europe et directives de l’OMS de traitement chez un patient

recevant une chimiothérapie appropriée Parmi les patients avec des médicaments sensibles

tuberculose pulmonaire, même avec une cavitation pulmonaire étendue,% -% sera

culture négative après des mois de traitement avec un régime contenant de l’INH

et RIF Pendant ce temps, la grande majorité des patients montrent des signes cliniques

amélioration, y compris la fièvre réduite, la toux réduite, et le gain de poids Ainsi,

les patients avec des cultures persistantes positives après des mois de chimiothérapie,

avec ou sans symptômes continus, sont évalués avec soin pour identifier la cause

de la réponse retardéeDes raisons multiples pour la réponse de traitement pauvre et l’échec de traitement existent

patients ne recevant pas de DOT, une explication peut être une non-observance au traitement

Parmi les patients recevant le DOT, la non-adhésion cryptique crache ou

régurgiter délibérément des comprimés ou des capsules ou l’échec des soins de santé

système pour livrer de manière fiable les médicaments peut être une cause Autres raisons possibles

inclure des tests de susceptibilité aux médicaments non reconnus pour la pharmacorésistance,

mal rapporté, ou mal interprété; réinfection avec une souche résistante aux médicaments,

diarrhée de malabsorption ou chirurgie de résection préalable de l’estomac ou petite

intestin, ou prendre des médicaments contre la tuberculose avec des antiacides ou d’autres

médicaments / substances susceptibles de se lier ou d’interférer avec l’absorption de médicaments ou le diabète

sucré avec ou sans gastroparésie [,,, -] Certains experts utilisent TDM pour

évaluer l’exposition médiocre aux médicaments comme un facteur contribuant à l’échec du traitement

contamination croisée ou l’étiquetage incorrect des spécimens est également une raison possible pour une

culture positive chez un patient qui se porte bien sur le plan clinique Les cliniciens devraient être également attentifs à la possibilité d’une

l’aggravation radiographique des réactions paradoxales, malgré une thérapie appropriée

finirait par aboutir à un traitement curatif.

aux sites de lymphadénite, des anomalies aggravées sur les radiographies thoraciques après

plusieurs mois de traitement, ou la nouvelle apparition d’épanchements

thérapie pour la tuberculose pulmonaire Une telle aggravation paradoxale pendant le traitement

peut se produire chez les patients non infectés par le VIH, ainsi que chez les patients infectés par le VIH voir

« Immunisation Reconstitution Syndrome Inflammatoire » Le diagnostic d’un paradoxe

réaction est faite seulement après une évaluation approfondie a exclu d’autres étiologies,

en particulier l’échec du traitement de la tuberculose et la résistance aux médicamentsPour les patients qui répondent aux critères d’échec du traitement, les raisons possibles énumérées

ci-dessus doit être adressé rapidement Les isolats mycobactériens récents doivent être envoyés

à un laboratoire de référence pour les tests de susceptibilité à la fois

médicaments de deuxième intention Si les cliniciens ne connaissent pas la gestion des

tuberculose pharmacorésistante, un renvoi immédiat ou une consultation avec un

centre de spécialité est indiqué Si l’échec du traitement est probablement dû à la drogue

résistance et le patient est gravement malade ou a un frottis AFB expectoration positive,

un régime empirique est démarré immédiatement et poursuivi jusqu’à la susceptibilité

des tests sont disponibles pour guider la thérapie; cependant, si le patient clinique

la présentation n’est pas grave, on peut soit initier un retraitement empirique

régime ou attendre la pharmacosensibilité des résultats d’un isolat récent de noter,

les patients qui ne suivent pas le régime approprié restent infectieux Un seul nouveau médicament ne doit jamais être ajouté à un régime défaillant, car il peut conduire à

l’amplification de la résistance aux médicaments, y compris la résistance acquise aux

médicament ajouté Pour diminuer la

probabilité d’accroître la résistance, il est généralement prudent d’ajouter –

médicaments auxquels la susceptibilité pourrait logiquement être déduite, p.

les données de surveillance de la pharmacorésistance et les antécédents d’utilisation de médicaments du patient

Lorsque les résultats de sensibilité aux médicaments sont disponibles, le régime est ajusté

en conséquence

Tuberculose causée par des organismes pharmacorésistants

Les bacilles de Mycobacterium tuberculosis subissent continuellement

mutations spontanées qui créent une résistance à l’antituberculose individuelle

drogues; cependant, la fréquence de ces mutations est suffisamment faible

chimiothérapie combinée appropriée qui est ingérée de manière fiable, cliniquement

une résistance significative est très peu susceptible de se développer Une résistance aux médicaments acquise peut toutefois se produire

grande population bacillaire comme dans les cavités pulmonaires, une drogue inadéquate

régime, un échec combiné du patient et du prestataire pour s’assurer que

un régime adéquat est ingéré, ou une malabsorption d’un ou de plusieurs

médicaments antituberculeux Pendant prolongé ou répété

traitement, l’amplification de la résistance à de multiples agents peut survenir.

avec une pharmacorésistance acquise peuvent transmettre leurs souches à d’autres qui, s’ils

développer une tuberculose, aura une résistance primaire aux médicaments

facteurs de risque démographiques de la tuberculose pharmacorésistante

épisode précédent de traitement de la tuberculose en particulier si le régime était

inadéquat ou l’adhésion au régime était faible, provenant de ou vivant pour

une période prolongée dans un pays où la prévalence de la pharmacorésistance est élevée

tuberculose, et ayant des antécédents d’exposition à un cas index avec

tuberculose pharmacorésistante Des directives complètes sur la prise en charge de la tuberculose pharmacorésistante

la portée de ce document, bien que des directives internationales existent Une pratique ATS / CDC / ERS / IDSA

directive pour la gestion de la tuberculose pharmacorésistante est également actuellement

en cours de développement en utilisant la méthodologie GRADE

PROGRAMME DE RECHERCHE POUR LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

De nombreux progrès ont été réalisés ces dernières années dans le traitement de la tuberculose

Le corpus de connaissances sur les nouvelles combinaisons de médicaments,

interaction médicamenteuse avec les antirétroviraux, les méthodes de dosage, et le calendrier de dosage est

En se basant sur la rédaction de cette directive, cependant, plusieurs domaines prioritaires

besoin de recherches supplémentaires ont été identifiés

Nouveaux médicaments et régimes antituberculeux

Le traitement de la tuberculose reste centré sur le même mois, la drogue

régime introduit & gt; Il y a quelques années L’identification de médicaments plus puissants et

les schémas thérapeutiques qui permettent de raccourcir la durée du traitement restent une

priorité Un certain nombre de nouveaux médicaments et schémas thérapeutiques contre la tuberculose

en cours d’étude dans des essais cliniques Cela inclut les médicaments réutilisés, par exemple, tous les jours

RPT à forte dose et des dosages plus élevés de RIF, de linézolide et de carbapénèmes et de nouveaux

par exemple, la bédaquiline, le délamanide et le prétomanide [anciennement PA-] à forte dose,

RPT quotidien est testé dans un essai clinique en phase de raccourcissement du traitement, avec

dosage sélectionné en fonction d’études d’optimisation de la posologie et de l’exposition aux médicaments

Identifiant ClinicalTrialsgov: NCT Pretomanid est testé dans le cadre d’un

traitement associant la moxifloxacine et le PZA pour le traitement des deux

Identificateur ClinicalTrialsgov de la tuberculose pharmacosensible et pharmacorésistante:

NCT Bedaquiline, approuvé par la FDA des États-Unis pour le traitement de

tuberculose multirésistante dans, est également étudiée dans

maladie sensible aux médicaments dans le cadre d’un régime combiné, y compris prétomanid

et PZA et / ou clofazimine dans un identifiant ClinicalTrialsgov d’étude de phase:

En gros, le domaine du développement de la tuberculose thérapeutique

tirer des avantages considérables des études d’interaction entre les doses et les médicaments

médicaments existants afin d’identifier les expositions aux médicaments et les combinaisons optimales

nécessaire pour atteindre une efficacité maximale, tout en améliorant la sécurité et

tolérabilité

Biomarqueurs de l’effet du traitement et de l’individualisation du traitement

Le succès de la thérapie dépend de nombreux facteurs divers et seulement certains sont

actuellement prévisible, identifiable ou modifiable. Inclusion de biomarqueur

sous-études évaluant à la fois les biomarqueurs microbiens et ceux de l’hôte

les essais cliniques apporteront des connaissances importantes sur les facteurs qui ont un impact

succès thérapeutique En outre, les données sur la pharmacocinétique / pharmacodynamique

propriétés qui influencent la sécurité et l’efficacité des médicaments, les données sur la pénétration des

la distribution, et la poursuite de biomarqueurs sensibles et spécifiques pouvant

prédire de façon fiable la rechute sera d’une importance cruciale pour faire avancer la

domaine thérapeutique de la tuberculose [,,] Nouveaux biomarqueurs de traitement

effet qui peut être mis en œuvre sur le terrain et surveiller avec précision la réponse à

traitement individualisé peut également permettre l’individualisation de

durée du traitement

Cependant, une augmentation considérable des investissements dans la recherche fondamentale est nécessaire

développer et valider des biomarqueurs de guérison durable

Traitement de la tuberculose dans des situations particulières

Sur la base de la rédaction de cette directive, le besoin de recherches supplémentaires a été

notable pour le traitement de la tuberculose dans des situations particulières En particulier,

il y a peu d’études de grande qualité sur la tuberculose chez les femmes enceintes,

femmes allaitantes et enfants Un récent National Institutes of Health des États-Unis

organisé un atelier sur l’inclusion des femmes enceintes et post-partum dans

essais de médicaments antituberculeux a fourni des déclarations de consensus pour aider à accélérer

la recherche dans ce domaine

l’absence de formes posologiques pédiatriques de la plupart des médicaments antituberculeux a jusqu’à

maintenant nécessité d’utiliser des comprimés écrasés ou des capsules d’ouverture et la création

suspensions pour faciliter le dosage chez les jeunes enfants, et a également

entrave à l’inclusion des enfants dans les essais de médicaments à la suite de partenariats clés

et des investissements concertés dans la recherche en thérapeutique pédiatrique, un

combinaison fixe de haute qualité, adaptée aux enfants et conforme à la norme OMS

des mesures d’assurance sont en cours de production; cependant, ces produits ne sont pas encore

enregistrée aux États-Unis ou en Europe De manière générale, pour remédier au manque de données sur

traitement optimal des enfants atteints de tuberculose, le domaine du développement de médicaments

devrait concevoir des essais pour être plus inclusive des enfants en tant que participants à l’étude

à travers les étapes clés de la recherche thérapeutique, des études pharmacocinétiques

Phase des essais cliniques Exemples d’essais en cours sur le traitement de la tuberculose

que les enfants et les adolescents inscrits sont l’étude SHINE traitement plus court pour

Étude sur la TB minimale chez les enfants; ISRCTN et étude TBTC / ACTG A

Régimes de raccourcissement du traitement contre la tuberculose contenant de la rifapentine; NCT

Recherche d’implantation

Même si de nouveaux médicaments et de nouveaux schémas thérapeutiques sont développés, il reste un

nécessité d’améliorer l’administration du traitement de la tuberculose, le DOT a été

mode de traitement dominant, mais des preuves étayant son utilisation ont été

Stratégies faibles qui sont plus pratiques pour les patients et moins

l’utilisation intensive de ressources pour les programmes de santé publique devrait être explorée davantage Par exemple, dans les

pays, les premières études ont montré que la vidéo DOT utilisant des smartphones est

faisable, a une consommation élevée de la part du patient et est associée à une adhérence similaire

taux comme DOT en personne

La recherche visant à améliorer les stratégies de traitement du traitement de la tuberculose devrait être

informé par des études comportementales et / ou des cadres scientifiques de mise en

ont été montré pour augmenter la probabilité de l’identification réussie

changement de comportement individuel à multiples facettes et interventions du système de santé

Enfin, la recherche sur l’introduction optimale de nouveaux médicaments est nécessaire même après

l’approbation des organismes de réglementation afin de fournir des données qui faciliteront

décisions de mise en œuvre concernant la faisabilité programmatique, la rentabilité,

et les approches optimales de la surveillance de la pharmacorésistance et de la prévention

émergence d’une nouvelle résistance aux médicaments

Remarques

Remerciements Notre plus sincère gratitude pour le

le soutien fourni par Kevin Wilson, MD Chef, Documents and Patient Education,

American Thoracic Society; Judy Corn Directrice, Documents et éducation des patients,

American Thoracic Society; Jennifer Padberg Directrice des affaires cliniques,

Société des maladies infectieuses d’Amérique [IDSA]; et Phil LoBue, MD Directeur du

Division de l’élimination de la tuberculose, Centres de contrôle et de prévention des maladies

[CDC] dans le développement de cette directive.

Chaires des comités d’orientation des méthodologistes: Payam Nahid, MD,

MPH, Université de Californie, Chaire de San Francisco, American Thoracic Society;

Susan E Dorman, MD, Université Johns Hopkins, Maryland Présidente, IDSA; Giovanni

Battista Migliori, MD, Centre collaborateur OMS de l’OMS pour la tuberculose

et Maladies pulmonaires, Fondazione S Maugeri Institut de Soins et de Recherche, Tradate, Italie

Président de la European Respiratory Society; Andrew Vernon, MD, MHS, Division de

Élimination de la tuberculose, Centre national pour le virus de l’immunodéficience humaine

VIH / sida, hépatite virale, maladies sexuellement transmissibles STD et prévention de la tuberculose,

CDC, Georgia Président, Membres du CDCWriting Committee Narges Alipanah, MD,

Université de Californie, San Francisco; Pennan Barry, MD, MPH, Californie

Département de la santé publique; Jan Brozek, MD, Ph.D., Université McMaster, Ontario,

Canada; Adithya Cattamanchi, MD, MAS, Université de Californie, San Francisco; Lelia

Chaisson, MSc, Université de Californie, San Francisco; Richard Chaisson, MD, Johns

Hopkins University, Maryland; Charles L. Daley, MD, National Jewish Health,

Colorado; Susan E Dorman, MD, Université Johns Hopkins, Maryland; Malgosie

Grzemska, MD, PhD, Organisation mondiale de la santé, Genève, Suisse; Julie Higashi,

MD, Département de la santé publique de San Francisco, TB Control, Californie; Christine S

Ho, MD, Division de l’élimination de la tuberculose, Centre national pour le VIH, les MST et la tuberculose

Prévention, CDC, Géorgie; Philip Hopewell, MD, Université de Californie, San

Francisco; Salmaan A Keshavjee, MD, PhD, École de médecine de Harvard, Massachusetts;

Christian Lienhardt, MD, PhD, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse;

Richard Menzies, MD, Université McGill, Québec, Canada; Cynthia Merrifield, inf.

Université de Californie, San Francisco; Giovanni Battista Migliori, MD, OMS

Centre collaborateur de la tuberculose et des maladies pulmonaires, Fondazione S Maugeri Care and

Institut de recherche, Tradate, Italie; Payam Nahid, MD, MPH, Université de Californie,

San Francisco; Masahiro Narita, MD, contrôle de la tuberculose du comté de Seattle et de King et

Université de Washington; Rick O’Brien, MD, Groupe consultatif sur l’éthique, International

Union contre la tuberculose et les maladies pulmonaires, Paris, France; Charles Peloquin, Pharm D,

Université de Floride Ann Raftery, RN, PHN, MS, Université de Californie, San

Francisco; Jussi Saukkonen, MD, Université de Boston, Massachusetts; H Simon Schaaf,

MD, Département de pédiatrie et de santé de l’enfant, Université de Stellenbosch, Le Cap,

Afrique du Sud; Giovanni Sotgiu, MD, PhD, Université de Sassari, Sassari, Italie;

Jeffrey R. Starke, MD, Baylor College of Medicine, Texas; Andrew Vernon, MD, MHS,

Division de l’élimination de la tuberculose, Centre national pour le VIH / SIDA, Hépatite virale,

Prévention de la MST et de la tuberculose, CDC, GeorgiaGRADE Méthodologie Groupe Narges Alipanah, MD,

Université de Californie, San Francisco; Jan Brozek, MD, Ph.D., Université McMaster,

Ontario, Canada; Adithya Cattamanchi, MD, MAS, Université de Californie, San

Francisco; Lelia Chaisson, MSc, Université de Californie, San Francisco; Richard

Menzies, MD, Université McGill, Québec, Canada; Payam Nahid, MD, MPH, Université de

Californie, San Francisco; Giovanni Sotgiu, MD, Université de Sassari, Sassari,

ItalieAide financière L’appui à cette ligne directrice a été

fournis par l’American Thoracic Society, l’IDSA et les conflits d’intérêts CDCPotential.

rapporté à l’American Thoracic Society ce qui suit: P M B a rapporté que son

Le conjoint a déjà détenu des actions ou des options du service signalé par Merck R E C en tant que

consultant et propriétaire de stocks ou d’options pour Merck C L D

le soutien d’Insmed et a servi sur les conseils de surveillance de données et de sécurité d’Otsuka

America Pharmaceutical et Sanofi Pasteur C A P ont reçu un soutien de recherche de

Jacobus Pharmaceuticals J S a signalé un service de sécurité et de surveillance des données

conseil d’administration d’Otsuka Pharmaceuticals A V rapporté servir en tant que chef d’un CDC

branche de recherche clinique faisant des essais cliniques sur la tuberculose, qui soutient et

travaille avec TBTC Consortium TBTC qui collabore avec pharmaceutique

entreprises, qui peuvent fournir un soutien, par exemple des fournitures de médicaments ou des

Sous-études pharmacocinétiques Sanofi Aventis a notamment fourni

millions de dollars en subventions sans restriction à la Fondation CDC pour faciliter ou soutenir

Travail de TBTC lié à la rifapentine, y compris le personnel de recherche sous contrat, pharmacokinetic

sous-études, se rendre aux réunions scientifiques TBTC pour les conférenciers invités, et les dépenses

liés à l’exécution des demandes de l’entreprise pour les données et les formats de données dans le cadre de l’utilisation

des données TBTC à l’appui des dépôts réglementaires TBTC a des études en cours impliquant

rifapentine et la lévofloxacine qui pourraient être utiles pour les futurs schémas

tuberculose pharmacosensible et pour la tuberculose multirésistante Tous les autres

les auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour

Divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent

pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués